鼻水・のど・咳がそろって家族にも―「ただのかぜ」を自信をもって診断する

所見の整理

・19歳の男性で、既往歴に特記事項はない。 ・2日前から透明な鼻汁が多く、咽頭痛と軽い咳を伴う。痰は少量で透明（膿性ではない）。 ・軽度の頭重感はあるが食事は普通に摂れており、全身状態は良好である。 ・同居家族にも同じような症状がある（家族内での感染の広がり）。 ・体温37.3℃（微熱）、咽頭は軽度発赤のみ、頸部リンパ節は触知せず、呼吸音にも異常がない。

診断へのプロセス

1．病変の部位：鼻汁（鼻）、咽頭痛（咽頭）、咳が同時にみられ、鼻から咽頭にかけての複数の部位に症状が出ている。呼吸音が正常であることから、下気道（気管支・肺）に明らかな病変は考えにくい。 2．原因の推定：鼻汁・咽頭痛・咳の三つが同時に、同程度にみられる経過は、ウイルスが上気道の粘膜に広く感染したときの典型像である。細菌感染が一か所に限局して起こる場合（例えば溶連菌による咽頭炎）は、咽頭痛が際立ち、鼻汁や咳は目立たないことが多い。さらに、短い経過、家族内発症、透明な鼻汁・痰、微熱、良好な全身状態は、いずれもウイルス感染を支持する。 3．鑑別疾患の除外：呼吸音が正常で膿性痰や高熱もないため、肺炎は考えにくい。喘鳴（wheezes）がなく、気管支喘息にも合わない。頸部リンパ節腫脹がないことは、伝染性単核球症や溶連菌性咽頭炎に合わない。 以上から、ウイルス性の急性上気道炎（いわゆるかぜ症候群）が最も考えられる。治療は安静、水分摂取、解熱鎮痛薬などの対症療法が中心であり、抗菌薬は不要である。

急性上気道炎（かぜ症候群）の概要

・鼻腔、咽頭、喉頭の急性炎症の総称で、原因の大部分（約8〜9割）はウイルスである。代表はライノウイルスで、ほかにコロナウイルス、RSウイルス、パラインフルエンザウイルス、アデノウイルスなどがある。 ・飛沫感染や接触感染で広がるため、家族内や集団内で発生することが多い。 ・治療は対症療法が基本である。ウイルスには抗菌薬が無効であり、不要な抗菌薬投与は副作用や薬剤耐性菌を増やすため行わない。 ・初期には透明だった鼻汁が経過中に黄色く変化することはウイルス感染でもよくみられ、色だけで細菌感染と判断するのは早計である。症状が10日以上続く場合や、いったん軽快した後に再び悪化する場合（二峰性の経過）は、細菌性副鼻腔炎などの合併を考える。

症状の分布による整理

・鼻汁・咽頭痛・咳が同時に同程度：ウイルス性の上気道炎（かぜ） ・咽頭痛が主体：急性咽頭炎・扁桃炎（溶連菌、EBV、アデノウイルスなど） ・鼻症状が主体（鼻閉、膿性鼻汁、顔面痛）：急性副鼻腔炎 ・咳が主体：急性気管支炎、肺炎

溶連菌性咽頭炎の予測スコア（Centor基準・McIsaacスコア）

・38℃を超える発熱、咳がないこと、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹、扁桃の腫脹または白苔の4項目を各1点とする（Centor基準）。 ・McIsaacスコアでは年齢を加え、3〜14歳で＋1点、45歳以上で−1点とする。 ・点数が高いほど溶連菌感染の可能性が高く、迅速抗原検査や培養を行う判断材料となる。本例は発熱が38℃未満、咳あり、リンパ節腫脹なし、白苔の記載なしであり、点数は0点（19歳のため年齢による加減もなし）となり、溶連菌の可能性は低い。

見逃してはならない咽頭痛（レッドフラッグ）

強い咽頭痛があるのに咽頭所見が乏しい場合、開口障害、流涎、くぐもり声、呼吸困難がある場合は、急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍などの重篤な疾患を考える。