培養陽性＝治療ではない―MRSA「保菌者」に本当に必要な対応とは
第109回医師国家試験 F問題 第17問
国試問題にチャレンジ
74歳の男性。脳梗塞で入院中である。1か月前，四肢麻痺にて緊急入院し，脳幹梗塞と診断された。入院中に肺炎を発症し，抗菌薬にて治療後に回復期リハビリテーション病棟に転棟した。転棟時，意識は清明。不全四肢麻痺のため車椅子への移乗と食事とに介助を要する。体温36.4℃。血液所見：赤血球421万，Hb 13.4 g/dL，Ht 42%，白血球6,400，血小板21万。胸部エックス線写真に異常を認めない。転棟前に実施した喀痰培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉陽性が判明した。リハビリテーションは訓練室で実施している。 この患者への対応で誤っているのはどれか。
- a.院内で情報を共有する。
- b.リハビリテーションは継続する。
- c.バンコマイシン点滴静注を開始する。
- d.食事介助の際にマスクとガウンを着用する。
- e.使用したティッシュペーパーは感染性廃棄物とする。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱や炎症所見、画像所見がなく、培養でMRSAが検出されただけの状態は保菌であり、バンコマイシンなどの抗MRSA薬による治療の対象にはなりません。保菌者への全身投与は臨床的利益がなく、副作用やバンコマイシン耐性菌の出現を招くおそれがあります。保菌者への対応の中心は伝播防止で、院内での情報共有、標準予防策と接触予防策、密着するケアでの個人防護具の使用、汚染物の感染性廃棄物処理などを行います。一方で、感染対策を理由にリハビリテーションなど必要な医療を制限すべきではありません。培養結果を臨床像と合わせて「感染か保菌か」を判断する姿勢は、適正な抗菌薬使用と院内感染対策の両方に欠かせない基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・74歳男性。脳幹梗塞による不全四肢麻痺で入院し、入院中に肺炎を発症したが抗菌薬治療で回復している。 ・現在は回復期リハビリテーション病棟に移っており、意識清明、体温36.4℃と平熱である。 ・白血球6,400/μLと正常範囲で、胸部エックス線写真にも異常はない。つまり、現時点で肺炎などの活動性感染症を示す所見は見当たらない。 ・一方、転棟前の喀痰培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA：methicillin-resistant Staphylococcus aureus）が検出されている。 ・移乗と食事に介助を要し、リハビリテーションは共用の訓練室で行っている。
病態の判断
臨床症状（発熱、咳嗽・膿性痰の増加など）、炎症所見、画像所見がそろわない状態で培養から菌が検出された場合、その菌は気道に定着しているだけ（保菌、colonization）と判断する。本例は「MRSA感染症」ではなく「MRSA保菌者」である。
設問の考え方
MRSA保菌者への対応の原則は次の2点である。 1．保菌者自身には原則として抗MRSA薬による治療を行わない（無症状の保菌を治療しても臨床的利益はなく、耐性化や副作用の問題を招く）。 2．他の患者や医療従事者へ菌を広げないよう、標準予防策に加えて接触予防策を中心とした感染対策を行う。ただし、感染対策を理由に患者のリハビリテーションや日常生活を過度に制限してはならない。 この2点に照らして、誤った対応を一つ選ぶ。設問は「誤っているのはどれか」であることに注意する。
選択肢考察
- ×a. 院内で情報を共有する。
適切な対応である。耐性菌が検出されたという情報を、主治医・病棟看護師・リハビリテーションスタッフ・感染制御チーム（ICT：infection control team）などの関係職種が共有して初めて、手指衛生や防護具の使用、物品の扱いなどの対策を統一して実施できる。病棟が変わる転棟時には、特に申し送りが重要である。
- ×b. リハビリテーションは継続する。
適切な対応である。肺炎は治癒しており、咳や痰の多い状態でなければ、訓練室での訓練によって周囲に菌が広がる危険は小さい。使用した機器の清拭や、スタッフの手指衛生などの対策を行えば十分対応できる。脳幹梗塞後の回復期は機能回復に重要な時期であり、保菌を理由に訓練を中止すれば廃用症候群が進み、ADL（日常生活動作）の改善を妨げる。体力が回復して全身状態が良くなると保菌期間の短縮も期待できる。
- ○c. バンコマイシン点滴静注を開始する。
誤った対応であり、これが正解である。バンコマイシンなどの抗MRSA薬は、MRSAが原因菌と判断される感染症を発症している場合に使用する薬剤である。本例は発熱がなく、白血球数も正常で、胸部エックス線写真にも異常がないため、MRSAは気道に定着しているだけの保菌状態と考えられる。保菌者に抗MRSA薬を全身投与しても臨床的な利益はなく、腎障害などの副作用や、バンコマイシン耐性菌（VRE：バンコマイシン耐性腸球菌など）の出現を招く危険がある。なお、喀痰からMRSAが検出されても、それが肺炎の原因菌であるとは限らない点にも注意する。
- ×d. 食事介助の際にマスクとガウンを着用する。
適切な対応である。MRSAは喀痰や唾液中に存在し、食事中のむせ込みや咳嗽によって周囲に飛び散る可能性がある。食事介助は患者に密着し、体や衣服が汚染されやすいケアであるため、マスクやガウン（エプロン）、手袋などの個人防護具（PPE：personal protective equipment）を適切に使用する。これにより、医療従事者の手や衣服を介して他の患者へ菌が運ばれるのを防ぐ。
- ×e. 使用したティッシュペーパーは感染性廃棄物とする。
適切な対応である。患者が痰や唾液をぬぐったティッシュペーパーにはMRSAが付着している可能性が高い。一般ごみとして扱うと環境を汚染し、回収する人などへの感染源となりうるため、感染性廃棄物として分別・廃棄する。
保菌と感染の区別
・保菌（colonization）：菌が体表や粘膜（鼻腔、咽頭、気道、皮膚など）に存在するが、組織を障害せず、症状や炎症反応を起こしていない状態。 ・感染症（infection）：菌が組織に侵入して増殖し、発熱、局所症状、炎症反応、画像所見などを引き起こしている状態。 培養で菌が検出されたことだけを根拠に治療を始めるのではなく、臨床症状、炎症所見、画像所見、検体の質、菌量などを総合して、その菌が本当に原因菌かを判断する。
MRSAの特徴
・黄色ブドウ球菌のうち、mecA遺伝子がつくる変異ペニシリン結合タンパク（PBP2'）によって、メチシリンを含むほとんどのβ-ラクタム系抗菌薬に耐性を示すもの。 ・代表的な院内感染の原因菌で、主に医療従事者の手指や、共用物品・環境を介した接触によって伝播する。 ・抗MRSA薬には、バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン、アルベカシンなどがある。ダプトマイシンは肺サーファクタントで不活化されるため、肺炎には使用しない。
MRSA保菌者への感染対策
・すべての患者に対する標準予防策（手指衛生、適切なPPEの使用など）に加えて、接触予防策を行う。 ・痰の多い患者や広い創がある患者など、周囲を汚染しやすい場合は、個室管理やコホーティング（同じ菌を持つ患者を同室にまとめること）を検討する。 ・血圧計や聴診器などの物品はできるだけ患者専用にし、共用する場合は使用後に消毒する。 ・情報共有を徹底し、院内のルールに沿って対策を行う。 ・リハビリテーションや検査など、患者にとって必要な医療行為は感染対策を講じたうえで継続し、過度な隔離によって患者の不利益を生まないようにする。 ・鼻腔に保菌がある患者の除菌（ムピロシン鼻腔用軟膏）は、心臓血管外科などの手術前やアウトブレイク時など、限られた状況で考慮するものであり、保菌者全員に行うわけではない。
POINT
・発熱、炎症所見、画像所見がなく、培養でMRSAだけが検出された状態は「保菌」であり、抗MRSA薬による治療の対象ではない。 ・保菌者への対応の中心は、標準予防策と接触予防策による伝播防止である（情報共有、PPEの使用、汚染物の感染性廃棄物処理など）。 ・感染対策を理由にリハビリテーションなど必要な医療を制限しない。 ・喀痰からMRSAが検出されても、肺炎の原因菌とは限らない。