痛くない虚血ほど怖い―無痛性虚血性心疾患の「背景・予後・治療」を整理する

無痛性虚血性心疾患（無症候性心筋虚血、silent myocardial ischemia）とは、心電図のST変化、負荷心筋シンチグラフィ（放射性核種を用いて心筋の血流を画像化する検査）、負荷心エコーなどで心筋虚血が客観的に証明されるにもかかわらず、胸痛などの狭心症症状を伴わない病態を指す。 「心筋虚血があれば必ず胸痛が出る」わけではない。ホルター心電図（24時間心電図）で観察すると、狭心症患者に生じる虚血発作の多くは無症状であり、自覚される胸痛発作は虚血全体のごく一部にすぎないことが知られている。 本問を解く鍵は次の3点である。 (1) 痛みを感じにくくする背景は何か：糖尿病による自律神経障害（心臓からの痛覚を伝える求心性神経の障害）、高齢、心筋梗塞の既往（梗塞部の神経が障害される）などである。したがって若年者や非糖尿病者に多いとはいえない。 (2) 予後は良いのか：痛みがないことは虚血が軽いことを意味しない。症状による警告がない分、発見や治療が遅れやすく、予後は有痛性と同等か、むしろ不良になりうる。 (3) 治療方針は変わるのか：痛みの有無ではなく、虚血の有無・範囲や冠動脈病変の重症度によって治療を決める。したがって薬物療法も血行再建術（経皮的冠動脈インターベンションや冠動脈バイパス術）も、有痛性と同じ基準で適応を判断する。

無症候性心筋虚血のCohn分類

Ⅰ型：狭心症の症状も心筋梗塞の既往も全くない者に見られる無症候性心筋虚血。健診の心電図異常などをきっかけに見つかる。 Ⅱ型：心筋梗塞後の患者に見られる無症候性心筋虚血。 Ⅲ型：狭心症患者において、有痛性の発作とともに無痛性の虚血発作も混在するもの。頻度が最も高い。

無痛性心筋虚血を起こしやすい背景

・糖尿病（自律神経障害による痛覚伝達の障害） ・高齢者 ・心筋梗塞の既往 ・脳血管疾患 ・末梢動脈疾患

なぜ痛みを感じないのか

虚血心筋からの痛み刺激は、交感神経に伴走する求心性線維を介して中枢へ伝わる。糖尿病性神経障害などでこの経路が障害されたり、加齢で痛覚閾値が上昇したりすると、虚血が起きても胸痛として自覚されなくなる。また虚血の持続時間が短い、範囲が狭いといった要因も関与する。

検出法

ホルター心電図、運動負荷心電図、負荷心筋シンチグラフィ、負荷心エコー、冠動脈CTなどで客観的に評価する。ハイリスク者（特に糖尿病患者）では、症状がなくても積極的な評価を考慮する。

治療の原則

痛みの有無にかかわらず、心筋虚血そのものを制御することが目標である。基本は至適薬物療法（OMT：optimal medical therapy。抗血小板薬、スタチン、β遮断薬などと冠危険因子の管理）であり、虚血の範囲や冠動脈病変の重症度から適応があれば血行再建術（PCIまたはCABG）を行う。