解熱のあとにもう一度の高熱―インフルエンザ後の「二峰性発熱」は細菌を叩け

所見の整理

・69歳男性。インフルエンザと診断され、オセルタミビルを5日間内服して一度解熱した。 ・内服終了の翌日から再び高熱、咳嗽、膿性痰が出現した。いわゆる「二峰性の発熱」である。 ・体温39.1℃、脈拍112/分（頻脈）、呼吸数24/分（頻呼吸）、血圧108/82 mmHg。意識は清明。 ・右胸部でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物による粗い断続性ラ音）を聴取する。 ・白血球17,200/μLと増加し、好中球が約88％（桿状核4％＋分葉核84％）と好中球優位である。CRP 23 mg/dLと著明高値。 ・胸部エックス線写真では右上肺野を中心に浸潤影を認める。

診断へのプロセス

インフルエンザが抗ウイルス薬でいったん軽快した後、数日して再び発熱し、膿性痰・片側の水泡音・肺浸潤影・好中球優位の白血球増加・CRP高値がそろっている。これはインフルエンザに続発した細菌性肺炎（二次性細菌性肺炎）の典型的な経過である。 インフルエンザに関連した肺炎は、1) インフルエンザウイルス自体による原発性ウイルス性肺炎（発症早期から急速に進行し、膿性痰に乏しく両側性の陰影が多い）、2) ウイルス感染がいったん改善した後に起こる二次性細菌性肺炎、3) 両者の混合型、に分けて考える。本例は解熱後の再燃、膿性痰、好中球増加から2)と判断できる。インフルエンザ感染で気道上皮が障害され、線毛による排除機能や局所免疫が低下するため、細菌が定着・侵入しやすくなる。

設問の考え方

治療の標的はインフルエンザウイルスではなく、続発した細菌である。インフルエンザ後の細菌性肺炎の主な起炎菌は肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌であり、これらを広くカバーする抗菌薬を選ぶ。選択肢の中ではβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンであるスルバクタム・アンピシリン合剤が最も適切である。頻脈・頻呼吸があり高齢であることから入院での静注治療が考慮される状況であり、喀痰グラム染色・培養、血液培養を提出したうえで経験的治療を開始する。

インフルエンザに関連する肺炎の3型

1) 原発性インフルエンザウイルス肺炎：発症後早期から呼吸困難が急速に進行し、両側びまん性陰影を呈する。喀痰は少なく、細菌は検出されない。妊婦や心肺疾患をもつ人で重症化しやすい。 2) 二次性細菌性肺炎：インフルエンザ症状がいったん改善した後（数日〜1週間程度）、再び発熱し膿性痰・肺浸潤影が出現する。高齢者や基礎疾患をもつ人に多く、インフルエンザによる死亡の大きな原因となる。起炎菌は肺炎球菌が最多で、黄色ブドウ球菌（壊死性肺炎や膿胸を起こしやすい）、インフルエンザ菌が続く。 3) 混合型：ウイルス性肺炎と細菌性肺炎が同時に存在する。

主な抗菌薬・抗ウイルス薬の整理

・ノイラミニダーゼ阻害薬（オセルタミビル［経口］、ザナミビル［吸入］、ラニナミビル［吸入・単回］、ペラミビル［静注］）：インフルエンザA・B型。発症48時間以内に開始。 ・キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬（バロキサビル マルボキシル）：インフルエンザ。単回経口。 ・アシクロビル、バラシクロビル：単純ヘルペスウイルス、VZV。 ・テトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）：マイコプラズマ、クラミジア、リケッチアなど。 ・β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（スルバクタム・アンピシリン［注射］、アモキシシリン・クラブラン酸［経口］）：肺炎球菌、MSSA、インフルエンザ菌、モラクセラ、嫌気性菌などの市中肺炎の主要起炎菌。

市中肺炎の初期評価

重症度はA-DROPシステム（Age：男性70歳以上・女性75歳以上、Dehydration：BUN 21 mg/dL以上または脱水、Respiration：SpO2 90％以下〔PaO2 60 Torr以下〕、Orientation：意識障害、Pressure：収縮期血圧90 mmHg以下）などで評価し、外来・入院・ICUの治療場所を判断する。治療前に喀痰グラム染色・培養、血液培養、尿中抗原（肺炎球菌・レジオネラ）を提出する。

予防

インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種は、高齢者のインフルエンザ後肺炎の予防に重要である。