火を消すのが先、元を断つのは後―痛風発作の「いま」と「これから」を分けて考える

所見の整理

・52歳男性。前夜に突然、右第一中足趾節関節（母趾の付け根、MTP関節）に発赤・腫脹・激痛が出現した。片側の単関節炎で、数時間のうちに痛みが極期に達する経過である。 ・身長174 cm、体重80 kgでBMI（体格指数）は約26.4であり、肥満にあたる。 ・白血球11,000/μL、CRP 5.4 mg/dLと中等度の炎症反応がある。 ・尿酸9.2 mg/dLで高尿酸血症（血清尿酸値7.0 mg/dL超）である。 ・尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、尿蛋白（±）から腎機能障害がある。尿潜血（±）は尿路結石の合併を疑わせる。 ・尿酸排泄率〈FEUA：尿酸クリアランス/クレアチニンクリアランス×100〉は18％で基準（7〜14％）より高い。腎が尿酸を十分に（むしろ過剰に）排泄しているのに血中尿酸が高いということは、体内での尿酸産生が過剰であることを示す。

診断へのプロセス

中年男性の母趾MTP関節に突然起こる単関節炎は痛風発作の典型像である。鑑別として、化膿性関節炎（発熱や高度の炎症を伴い、疑わしければ関節穿刺・培養が必要）、偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症。高齢者の膝関節に好発）、関節リウマチ（多関節・慢性経過）などが挙がるが、年齢・性・部位・経過と高尿酸血症・肥満という背景から痛風関節炎と診断できる。なお、発作時には血清尿酸値がむしろ低下することもあり、確定には関節液中の尿酸ナトリウム結晶の証明が最も確実である。

設問の考え方

本問は「いま（発作期）行う治療」と「今後長期に行う治療」を分けて考える。 1) 発作期：炎症を鎮めることが目的であり、尿酸値を動かす薬は新たに始めない。NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が無効であったので、発作初期であればコルヒチンを用いる（副腎皮質ステロイドも選択肢となる）。 2) 長期治療：尿酸降下薬で血清尿酸値を6.0 mg/dL以下に保つ。薬の選択は高尿酸血症の病型と合併症で決める。本例はFEUA高値から尿酸産生過剰型であり、さらに腎機能障害と尿路結石の疑いがあるため、尿中尿酸をさらに増やす尿酸排泄促進薬は不適で、尿酸合成阻害薬を選ぶ。 したがって「コルヒチン ―― 尿酸合成阻害薬」の組合せが正しい。

痛風の病態

血清尿酸値が7.0 mg/dLを超える状態が高尿酸血症であり、尿酸塩（尿酸ナトリウム）結晶が関節内に析出すると、それを好中球が貪食して急性関節炎（痛風発作）を起こす。中年男性に多く、約7割は母趾MTP関節に初発する。誘因として肥満、飲酒（特にビール）、プリン体の多い食事、激しい運動、脱水、利尿薬（サイアザイド系・ループ系）などがある。長期には痛風結節、腎障害（痛風腎）、尿路結石を合併し、高血圧・脂質異常症・糖尿病・メタボリックシンドロームとの合併も多い。

高尿酸血症の病型分類

・尿酸産生過剰型：体内での尿酸産生が多い。尿中尿酸排泄量が多く、FEUAは高値となる。 ・尿酸排泄低下型：腎からの排泄が低下している。日本人ではこの型が最も多い。FEUAは低値。 ・混合型：両者の要素をもつ。 病型判定には尿中尿酸排泄量と尿酸クリアランス（またはFEUA）を用いる。近年のガイドラインでは、腸管からの尿酸排泄低下も尿中排泄を増やす要因になることから、「尿酸産生過剰型」に代わって「腎負荷型」という呼び方も用いられている。

発作期の治療

・NSAIDs：第一選択の一つ。短期間比較的高用量で用いる（NSAIDパルス療法）。腎障害・消化性潰瘍では注意が必要である。 ・コルヒチン：予兆期〜発作ごく初期に有効。発作予防として少量を用いる方法（コルヒチンカバー）もある。 ・副腎皮質ステロイド：NSAIDsが使えない・無効な場合に経口や関節内注射で用いる。腎障害例でも使いやすい。 ・患部の安静、冷却、禁酒。

長期治療（尿酸降下療法）

・目標：血清尿酸値6.0 mg/dL以下を維持する。 ・尿酸合成阻害薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬）：アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット。産生過剰型、腎障害や尿路結石のある例に適する。アロプリノールはアザチオプリン・メルカプトプリンの代謝を阻害して毒性を強めるため併用に注意する。 ・尿酸排泄促進薬：ベンズブロマロン（劇症肝炎に注意）、プロベネシド、ドチヌラド。排泄低下型に適する。使用時は尿アルカリ化（クエン酸製剤）と十分な飲水で尿路結石を予防する。 ・生活指導：減量、節酒、プリン体摂取の制限、十分な飲水（尿量2 L/日以上）。