神経線維の「走り方」が視野に出る―鼻側階段で見抜く原発開放隅角緑内障

本問はGoldmann（ゴールドマン）動的量的視野計の記録図から、原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma：POAG）に典型的な視野異常を選ぶ問題である。示されているのはすべて左眼の視野で、図の左側が耳側、右側が鼻側である。同心円状に描かれた何本もの線はイソプタ（等感度線：同じ明るさ・大きさの視標が見える範囲の境界）であり、斜線部は暗点または盲点を示す。

視野を読むときの基本

・生理的盲点（Mariotte盲点）は視神経乳頭に対応し、固視点から耳側約15°、水平経線のやや下方に位置する。 ・視野の上下左右は網膜上では反転する。例えば下方の視野欠損は上方の網膜（またはそれに対応する視神経線維）の障害を意味する。 ・暗点の形と位置から障害部位を推定できる。中心暗点は黄斑または乳頭黄斑線維束、輪状暗点は中間周辺部網膜、水平経線を境とする欠損は網膜神経線維や視神経、垂直経線を境とする半盲は視交叉以降の病変を示唆する。

緑内障の視野異常の考え方

緑内障は網膜神経節細胞とその軸索（網膜神経線維）が障害される進行性の視神経症である。網膜神経線維は乳頭から弓状に走行し、耳側では水平縫線を境に上下に分かれる。このため緑内障の視野障害は、神経線維の走行に沿った形をとり、次のように進行する。 ①初期：固視点から10〜20°付近（Bjerrum領域）の傍中心暗点、Mariotte盲点の上方または下方への弓状の拡大、鼻側の水平経線を境とする段差（鼻側階段：Rønne's nasal step） ②中期：Bjerrum領域の弓状暗点、鼻側視野の沈下・欠損 ③後期：視野狭窄が進み、中心の小島状視野と耳側の島状視野のみが残る。 図④では、Bjerrum領域に傍中心暗点を認め、鼻側のイソプタが水平経線の上下で段差をもって沈下している。これは緑内障の典型像であり、④が正解となる。

原発開放隅角緑内障（POAG）の概要

・隅角は開放しているが、線維柱帯からの房水流出抵抗が増すなどして視神経が障害される慢性進行性の疾患である。 ・日本では眼圧が正常範囲（おおむね21 mmHg以下）にとどまる正常眼圧緑内障が緑内障全体の大半を占め、これも広義のPOAGに含まれる。40歳以上の有病率は約5％とされ、日本における中途失明原因の第1位である。 ・自覚症状に乏しく、視野障害は周辺から徐々に進むため、気付いたときには進行していることが多い。健診での眼底検査・眼圧測定による早期発見が重要である。

眼底所見

・視神経乳頭陥凹の拡大（陥凹乳頭径比の増大）、リム（辺縁部）の菲薄化、乳頭出血、網膜神経線維層欠損（NFLD）がみられる。光干渉断層計（OCT）で神経線維層の菲薄化を定量評価できる。 ・眼底所見（構造変化）と視野異常（機能変化）が対応することが診断の要点である。

視野検査

・Goldmann視野計：動的に視標を動かしてイソプタを描く。周辺視野を含む全体像の把握に優れる。 ・Humphrey視野計：静的に中心30°（または24°、10°）以内の感度を測定する。緑内障の初期変化は中心30°以内に出やすいため、診断や経過観察に頻用される。

治療

・エビデンスのある唯一の治療は眼圧下降である。点眼薬（プロスタグランジン関連薬、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2作動薬、ROCK阻害薬など）を第一選択とし、不十分な場合にレーザー治療（選択的レーザー線維柱帯形成術）や手術（線維柱帯切除術など）を行う。失われた視野は回復しないため、進行抑制が目標となる。

視野異常と障害部位の対応（まとめ）

・中心暗点：黄斑疾患、視神経炎など ・輪状暗点：網膜色素変性症など ・Mariotte盲点拡大：うっ血乳頭、AZOOR、MEWDSなど ・弓状暗点・鼻側階段：緑内障 ・水平半盲（上下どちらかの欠損）：網膜剝離、網膜動静脈分枝閉塞、虚血性視神経症 ・両耳側半盲：視交叉病変（下垂体腺腫など） ・同名半盲：視索以降の病変（脳梗塞など）