夜になると脚が騒ぎ出す―むずむず脚症候群の「4つの特徴」と眠りの中の足の動き

むずむず脚症候群（restless legs syndrome：RLS、レストレスレッグス症候群。Willis-Ekbom病とも呼ばれる）は、主に下肢に「むずむずする」「虫がはうような」「じっとしていられない」といった不快な異常感覚が生じ、脚を動かしたいという強い衝動に駆られる睡眠関連運動障害である。 本問は、RLSの診断の核となる4つの特徴と、治療・疫学・合併症を正しく理解しているかを問うている。国際RLS研究グループ（IRLSSG）の診断基準の必須項目は次のように整理できる。 ①脚を動かしたいという強い欲求があり、通常は下肢の不快な異常感覚を伴う。 ②その欲求・異常感覚は、横になる・座るなどの安静時に始まるか増悪する。 ③歩く・脚を伸ばすなど体を動かすと、動かしている間は部分的または完全に軽快する。 ④夕方から夜間に出現・増悪する（日内変動がある）。 ⑤これらの症状が他の疾患や習慣的行動（こむら返り、体位による不快感、関節炎、下肢浮腫など）だけでは説明できない。 この「安静で悪化・運動で改善・夕方〜夜に悪化」という特徴が入眠を妨げるため、患者は不眠を訴えることが多い。さらにRLS患者の大部分（おおむね8割程度とされる）で、睡眠中に足関節の背屈や足趾の伸展などが周期的に反復する周期性四肢運動（periodic limb movements：PLM）が認められる。PLMは主にノンレム睡眠の浅い段階で出現し、中途覚醒の原因となる。 病態としては、中枢のドパミン神経系の機能低下と脳内の鉄不足が想定されており、ドパミン作動薬が効果を示すことや、鉄欠乏で症状が悪化することと整合する。これらの知識をもとに各選択肢を検討すると、入眠後に足関節などの不随意運動がみられるという記述（PLMの合併）が正しいと判断できる。

むずむず脚症候群（RLS）の概要

・睡眠関連運動障害に分類される。日本での有病率は数％程度と推定され、女性・中高年に多い。 ・原因により、明らかな基礎疾患のない一次性（特発性、家族歴を伴うことが多い）と、基礎疾患に伴う二次性に分けられる。

二次性RLSの主な原因

・鉄欠乏（血清フェリチン低値）：脳内の鉄はドパミン合成に必要なチロシン水酸化酵素の補因子であり、鉄不足がドパミン系機能低下につながると考えられている。 ・慢性腎臓病、特に透析患者 ・妊娠（特に妊娠後期。出産後に軽快することが多い） ・末梢神経障害（糖尿病など）、Parkinson病 ・薬剤：抗精神病薬、メトクロプラミド、抗うつ薬の一部、抗ヒスタミン薬など ・カフェイン、アルコール、喫煙は症状を悪化させる。

治療

・まず増悪因子の除去（原因薬剤の中止、カフェイン・アルコールの制限）と生活指導（就寝前の軽い運動・マッサージ）を行う。 ・血清フェリチンが低値（おおむね75 ng/mL未満が目安）であれば鉄剤を補充する。 ・薬物療法：ドパミン作動薬（プラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチン）、α2δリガンド（ガバペンチン エナカルビル、プレガバリンなど）。ドパミン作動薬は長期使用で症状促進現象（augmentation）を来すことがあるため、近年の海外ガイドラインではα2δリガンドや鉄補充を優先し、ドパミン作動薬は慎重に用いる方向にある。

周期性四肢運動障害（PLMD）との関係

・睡眠中の周期性四肢運動（PLM）そのものは、RLS患者の大部分でみられるほか、RLSのない高齢者でもしばしば認められる。 ・RLSがなく、PLMにより睡眠障害や日中の機能障害が生じている場合を周期性四肢運動障害（PLMD）と呼ぶ。 ・RLSは覚醒時の自覚症状（異常感覚と動かしたい衝動）で診断するのに対し、PLMは睡眠中の他覚的な運動であり、PSGで評価する点が異なる。

レム睡眠が関与する疾患との区別

・レム睡眠行動障害：レム睡眠中の筋緊張消失が障害され、夢の内容に沿って叫んだり手足を激しく動かしたりする。高齢男性に多く、α-シヌクレイノパチーの前駆症状として重要。 ・ナルコレプシー：日中の過度の眠気、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺を特徴とし、入眠時レム期がみられる。