産褥熱はどこから燃える？―胎盤剥離面という「大きな傷」に注目せよ

産褥熱とは

産褥熱は、分娩の際に生じた産道（性器）の創傷に細菌が感染して起こる発熱性疾患である。日本では、分娩終了後24時間以降、産褥10日以内に、38℃以上の発熱が2日以上続くものと定義される。分娩後24時間以内の発熱は、脱水や分娩時の侵襲による一過性のものが多いため、定義から除かれている。また乳腺炎や尿路感染症など性器以外の感染による発熱は、産褥期に起こっても狭義の産褥熱には含めない。

最も多い感染巣を考える

胎盤が剥がれた後の子宮内面（胎盤剥離面）は、血管が露出した大きな創面になっている。さらに産褥期は子宮頸管が開いており、悪露（子宮内から排出される血液や分泌物）が細菌の格好の培地となる。このため、腟や子宮頸管に常在する細菌が子宮内へ上行し、子宮内膜に感染を起こしやすい。産褥熱の感染巣として最も多いのは子宮内膜であり、産褥熱の大部分は産褥子宮内膜炎である。 子宮内膜炎が進むと、炎症は子宮筋層（子宮筋層炎）、子宮傍結合組織、付属器（卵管・卵巣）、骨盤腹膜へと広がり、さらには敗血症や骨盤内血栓性静脈炎に至ることもある。つまり、他の部位の感染は多くの場合、子宮内膜炎から二次的に波及したものであり、出発点としては子宮内膜が圧倒的に多い。

産褥熱の定義

分娩終了後24時間以降、産褥10日以内に、38℃以上の発熱が2日以上続くもの。原因は産道の創傷からの細菌感染（産褥感染症）である。

病態の広がり

子宮内膜炎 → 子宮筋層炎 → 子宮傍結合組織炎 → 付属器炎 → 骨盤腹膜炎 → 汎発性腹膜炎・敗血症、という順に進展しうる。骨盤内血栓性静脈炎を合併すると、抗菌薬に反応しにくい発熱が続くことがある。

原因菌

腟・頸管や腸管由来の菌による複数菌感染が多い。大腸菌などのグラム陰性桿菌、B群溶血性レンサ球菌（GBS）、腸球菌、バクテロイデスなどの嫌気性菌が代表的である。A群溶血性レンサ球菌による感染は急激に進行して劇症型溶血性レンサ球菌感染症（トキシックショック様症候群）を起こすことがあり、特に注意を要する。

危険因子

帝王切開（最大の危険因子）、前期破水・長時間の破水、遷延分娩、頻回の内診、胎盤用手剥離、胎盤・卵膜遺残、分娩時の大量出血、貧血、肥満、糖尿病など。

症状と所見

発熱、下腹部痛、子宮の圧痛、悪臭のある膿性の悪露、子宮復古不全。重症例では頻脈、血圧低下などの敗血症の徴候を示す。

治療

広域スペクトラムの抗菌薬（嫌気性菌もカバーするもの）を投与する。子宮収縮薬で悪露の排出を促し、胎盤・卵膜の遺残があれば除去する。膿瘍を形成した場合はドレナージを考慮する。

産褥期の発熱で鑑別すべき疾患

乳腺炎（産褥2〜3週頃に多い）、尿路感染症（腎盂腎炎）、帝王切開創の感染、深部静脈血栓症などがある。これらは性器感染ではないため狭義の産褥熱には含まれないが、臨床では並行して評価する。

歴史的背景

19世紀にゼンメルワイスが、医師が手指を消毒することで産褥熱による死亡が大きく減ることを示し、院内感染予防としての手指衛生の重要性を明らかにした。