産後の子宮が戻らない理由―「伸びすぎ」「邪魔もの」「傷」で読み解く子宮復古不全

子宮復古不全とは、分娩後の産褥期に子宮が非妊時の大きさ・状態へ戻っていく過程（子宮復古）が、正常よりも遅れている状態をいう。子宮収縮が不十分なために子宮が大きく柔らかいままで、赤色悪露が長引いたり、悪露が子宮内にとどまったりする。 子宮復古は主に子宮筋の収縮と退縮によって進む。したがって、リスクファクターは次のように整理できる。 1）子宮筋が妊娠中に過度に引き伸ばされた状態：多胎妊娠、巨大児、羊水過多、多産（経産回数が多い）など。引き伸ばされた筋は分娩後に十分に収縮しにくい。 2）子宮筋そのものの収縮を妨げる病変：子宮筋腫、子宮腺筋症など。 3）子宮内に収縮を妨げるものが残っている：胎盤片・卵膜の遺残、凝血塊。 4）子宮壁の損傷や感染：帝王切開術・吸引分娩・鉗子分娩などの産科手術、子宮内感染（産褥子宮内膜炎）。 5）その他の助長因子：授乳をしない（乳頭刺激によるオキシトシン分泌がない）、膀胱・直腸の充満、産褥早期の安静過多など。 本問は「リスクファクターでないもの」を選ぶ問題である。羊水過少症は羊水量が少ない状態であり、子宮筋を過度に伸展させる方向には働かないため、子宮復古不全のリスクとはならない。過伸展をきたす「羊水過多」との取り違えに注意する。

正常の子宮復古の目安

・分娩直後：子宮底は臍下2〜3横指程度で、硬く収縮している。 ・分娩後12時間ごろ：一時的に臍の高さ付近まで上昇する。 ・その後は1日におよそ1横指ずつ下降し、産褥10日前後で腹壁上から触れにくくなる。 ・産褥6〜8週（産褥期の終わり）でほぼ非妊時の大きさに戻る。

悪露の変化

赤色悪露（産褥数日、血液が主体）→褐色悪露（1週前後〜）→黄色悪露（2〜3週ごろ〜）→白色悪露と変化し、4〜6週で消失する。赤色悪露が長く続く場合は子宮復古不全を疑う。

子宮復古不全の症状・所見

子宮底が高く子宮が柔らかい、赤色悪露の持続や悪露の増量、悪露の停滞（悪露滞留症）など。感染を伴えば発熱や悪臭のある悪露、子宮の圧痛がみられる。

原因・誘因

・胎盤片・卵膜の遺残、胎盤ポリープ ・子宮内感染 ・子宮筋腫・子宮腺筋症の合併 ・子宮筋の過伸展（多胎、巨大児、羊水過多、多産） ・産科手術（帝王切開、吸引・鉗子分娩） ・非授乳、膀胱・直腸の充満、産褥早期の安静過多

治療

子宮収縮薬（メチルエルゴメトリンなど）の投与、遺残物があれば除去、感染があれば抗菌薬を用いる。授乳の励行や早期離床、排尿・排便の管理も子宮復古を促す。授乳による乳頭刺激で下垂体後葉からオキシトシンが分泌され、子宮収縮が促進されるためである。