初めて歩いた瞬間の息苦しさ―帝王切開後の褥婦を襲う肺血栓塞栓症
第114回医師国家試験 C問題 第49問
国試問題にチャレンジ
29歳の女性（1妊1産）。分娩後1日で入院中である。妊娠38週0日で骨盤位のため帝王切開分娩となった。術中出血量は800mLで術中術後の経過は順調であった。術後の初回歩行を開始したところ，突然の呼吸困難と胸痛とを訴えた。意識は清明。身長154cm，体重77kg。脈拍104/分，整。血圧128/76mmHg。呼吸数26/分。SpO2 92％（room air）。呼吸音に異常を認めない。 最も考えられるのはどれか。
- a.羊水塞栓症
- b.急性心筋梗塞
- c.周産期心筋症
- d.肺血栓塞栓症
- e.急性大動脈解離
対話形式の解説
ドクター
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術後や産褥期の安静解除後、初回歩行時に突然起こる呼吸困難・胸痛は、肺血栓塞栓症を第一に考えます。妊娠・産褥による凝固能亢進、帝王切開による内皮障害と術後安静によるうっ滞、肥満が重なるとVirchowの三徴がそろい、深部静脈血栓が遊離して肺動脈を閉塞します。低酸素血症や頻脈・頻呼吸があるのに呼吸音が正常という所見のギャップは重要な手がかりで、確定診断は造影CT、治療は血行動態が安定していれば抗凝固療法が基本です。羊水塞栓症は分娩中〜直後にショック・DICを伴い、周産期心筋症は心不全として緩徐に進むことが多い点で区別できます。発症状況と危険因子から疾患を絞り込む考え方は、予防策の実践も含めて周術期・周産期管理の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・29歳、帝王切開分娩後1日目の褥婦である。妊娠末期から産褥早期は凝固因子（フィブリノゲン、第VII・VIII・X因子など）が増加し、線溶系が抑制されるため、血栓ができやすい状態にある。 ・帝王切開は手術そのものによる血管内皮障害に加え、術後のベッド上安静で下肢の静脈血流がうっ滞するため、静脈血栓塞栓症（VTE: venous thromboembolism）の重要な危険因子である。 ・身長154cm、体重77kgからBMIを求めると 77÷(1.54×1.54)≒32.5 であり、肥満（日本肥満学会の基準でBMI 25以上、本例は肥満2度）に該当する。肥満もVTEの危険因子である。 ・術中出血量800mLは帝王切開としては許容範囲内であり、術中術後の経過は順調であった。 ・術後初めて歩き始めたところで、突然の呼吸困難と胸痛が出現した。 ・バイタルサインは頻脈（104/分）、頻呼吸（26/分）、低酸素血症（SpO2 92%）を示す一方、血圧は保たれ（128/76mmHg）、意識も清明である。 ・呼吸音に異常がない。
診断へのプロセス
「安静臥床の後、初めて立って歩いたときに突然発症した呼吸困難・胸痛」は、肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）の典型的な発症様式である。臥床中に下肢や骨盤の深部静脈に形成された血栓（深部静脈血栓症、DVT: deep vein thrombosis）が、歩行による筋ポンプ作用や体位変換をきっかけに遊離し、静脈から右心系を経て肺動脈に詰まる。 肺動脈が閉塞すると、血流のない肺胞（死腔）が増え、換気血流比の不均衡が生じて低酸素血症となる。一方で気道や肺胞そのものには異常がないため、聴診では呼吸音が正常であることが多い。「呼吸困難・低酸素血症が強いのに、聴診所見や胸部X線所見に乏しい」というギャップはPTEを疑う重要な手がかりである。頻脈・頻呼吸もPTEで高頻度にみられる所見である。 さらに本例は、産褥期（凝固能亢進）、帝王切開術後（血管内皮障害・安静による血流うっ滞）、肥満という複数の危険因子を併せ持つ。Virchowの三徴（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能の亢進）がすべてそろっており、PTEが最も考えられる。
鑑別の考え方
突然の胸痛・呼吸困難をきたす疾患として、急性冠症候群、急性大動脈解離、気胸、PTEが代表的である。産科特有の病態としては羊水塞栓症や周産期心筋症も挙がる。本例では、発症の時期（分娩後1日、初回歩行時）、血行動態が安定していること、出血傾向やショックがないこと、呼吸音が正常であることを手がかりに、他の疾患の可能性を下げていく。
選択肢考察
- ×a. 羊水塞栓症
羊水塞栓症は、羊水やその中の胎児成分（胎脂、毳毛、胎便など）が母体血中に流入し、アナフィラキシー様の反応や肺血管の攣縮を起こす疾患である。主に分娩中から分娩直後（多くは胎盤娩出後まもなく）に発症し、急激な呼吸困難・チアノーゼ、血圧低下・ショック、心肺停止に至ることがある。さらに、播種性血管内凝固（DIC: disseminated intravascular coagulation）を高率に合併し、子宮からの止血困難な大量出血をきたす。わが国の妊産婦死亡の主要な原因の一つである。本例は分娩後1日を経過し、術後経過は順調で、血圧も保たれ、出血傾向やDICを示唆する所見もない。歩行をきっかけに発症した点も羊水塞栓症の経過とは合わない。
- ×b. 急性心筋梗塞
急性心筋梗塞も突然の胸痛を起こすため鑑別には挙がる。しかし、主な原因は冠動脈の動脈硬化性プラークの破綻であり、喫煙・高血圧・脂質異常症・糖尿病などの冠危険因子をもつ中高年に多い。29歳の女性で冠危険因子の記載もなく、可能性は低い。また、低酸素血症をきたすほどの心筋梗塞であれば、左心機能低下による肺うっ血でcrackles（断続性ラ音）を聴取したり、血圧低下をきたしたりすることが多いが、本例は呼吸音正常で血圧も保たれている。なお、妊娠・産褥期には特発性冠動脈解離（SCAD: spontaneous coronary artery dissection）による心筋梗塞がまれに起こることは知っておくとよいが、本例の発症状況（術後安静後の初回歩行、複数の血栓リスク）からはPTEのほうがはるかに考えやすい。
- ×c. 周産期心筋症
周産期心筋症は、心疾患の既往のない女性が、妊娠中から分娩後5か月以内に左室収縮能の低下（左室駆出率の低下）による心不全を新たに発症する疾患である。高齢妊娠、多胎妊娠、妊娠高血圧症候群、子宮収縮抑制薬の使用などが危険因子とされる。症状は息切れ、起座呼吸、浮腫、易疲労感などの心不全症状で、比較的緩徐に進行することが多く、初期には妊娠・産褥に伴う生理的変化と見分けにくい。本例のように、歩行開始を契機に突然胸痛と呼吸困難が出現する経過は典型的でない。また心不全であれば肺うっ血によるcracklesなどを聴取することが多いが、本例では呼吸音に異常がない。
- ○d. 肺血栓塞栓症
産褥期の凝固能亢進、帝王切開術後の安静、BMI約32.5の肥満という複数の危険因子があり、術後初回歩行時に突然の呼吸困難と胸痛が出現している。頻脈・頻呼吸・SpO2低下を伴いながら呼吸音は正常で、血圧は保たれている。これらはいずれも、下肢・骨盤の深部静脈血栓が遊離して肺動脈を閉塞したPTEの典型像に一致する。確定診断には造影CT（CT肺動脈造影）で肺動脈内の血栓（造影欠損）を確認する。D-ダイマーの上昇、心エコーでの右室拡大・右心負荷所見、血液ガスでの低酸素血症・低二酸化炭素血症なども参考になる。治療は、ショックや持続する低血圧のない本例のような症例では抗凝固療法（ヘパリンなど）が基本となる。
- ×e. 急性大動脈解離
急性大動脈解離は、大動脈の内膜に亀裂が入り中膜が裂けて二腔となる疾患で、突然の激烈な胸背部痛（痛みが背部や腹部へ移動することがある）が特徴である。多くは高血圧を背景とし、若年者ではMarfan症候群などの結合組織疾患が関与する。妊娠後期から産褥期は危険因子の一つではあるが、本例には高血圧や結合組織疾患を示唆する記載がない。また、大動脈解離では来院時に高血圧を呈することが多く、症状の主体は痛みであって、本例のように低酸素血症を伴う呼吸困難が前面に出るのは典型的でない。発症状況と危険因子からもPTEのほうが考えやすい。
肺血栓塞栓症（PTE）と深部静脈血栓症（DVT）
PTEの塞栓源の大部分は下肢・骨盤の深部静脈血栓であり、PTEとDVTは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）とまとめて扱われる。
Virchowの三徴とVTEの危険因子
・血流のうっ滞: 長期臥床、手術後、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、肥満、妊娠（増大した子宮による骨盤内静脈の圧迫） ・血管内皮障害: 手術、外傷、カテーテル留置 ・血液凝固能の亢進: 妊娠・産褥、悪性腫瘍、エストロゲン製剤（経口避妊薬など）、抗リン脂質抗体症候群、先天性血栓性素因（プロテインC・プロテインS・アンチトロンビン欠乏症など）、脱水
妊娠・産褥とVTE
妊娠中は凝固因子の増加、線溶系の抑制、子宮による静脈圧迫が起こり、VTEのリスクが非妊娠時より高くなる。リスクは分娩後、特に産褥早期に最も高く、帝王切開は経腟分娩よりさらにリスクが高い。高年齢、肥満、帝王切開、長期安静などが重なる場合には、弾性ストッキングの着用や間欠的空気圧迫法、早期離床、場合によっては抗凝固薬による予防が行われる。
PTEの臨床像
・症状: 突然の呼吸困難、胸痛、失神、頻呼吸、頻脈。重症例ではショック。 ・誘因: 安静解除後の初回歩行、排便、体位変換など。 ・身体所見: 呼吸音は正常なことが多い。右心負荷によりII音肺動脈成分の亢進、頸静脈怒張がみられることがある。 ・血液ガス: 低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）が開大する。 ・心電図: 洞性頻脈が最も多い。右心負荷所見としてSIQIIITIII（I誘導の深いS波、III誘導のQ波と陰性T波）、右側胸部誘導の陰性T波、右脚ブロックなど。 ・検査: D-ダイマーは陰性であればPTEの否定に有用である（陰性的中率が高い）。確定診断は造影CTが中心で、肺換気血流シンチグラフィも用いられる。心エコーで右室拡大や心室中隔の扁平化（D-shape）がみられる。 ・治療: 抗凝固療法が基本。ショックなどの重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓除去術、経皮的心肺補助（PCPS）などを検討する。
産褥期の呼吸困難の鑑別
・羊水塞栓症: 分娩中〜分娩直後、ショック・DIC・大量出血 ・PTE: 産褥期（特に術後の離床時）、突然発症、呼吸音正常 ・周産期心筋症: 妊娠末期〜分娩後数か月、心不全症状が比較的緩徐に出現 ・妊娠高血圧症候群に伴う肺水腫: 高血圧、浮腫、crackles
POINT
・術後・産褥期の「安静後の初回歩行時」に突然発症する呼吸困難・胸痛は肺血栓塞栓症を第一に考える。 ・低酸素血症があるのに呼吸音・胸部X線所見に異常が乏しいことはPTEを示唆する。 ・妊娠・産褥、帝王切開、肥満（BMI 25以上）、長期臥床はいずれもVTEの危険因子である（Virchowの三徴：血流のうっ滞・血管内皮障害・凝固能亢進）。 ・羊水塞栓症は分娩中〜直後にショック・DIC・大量出血を伴うのが典型。 ・周産期心筋症は妊娠中〜分娩後5か月以内に心不全として発症し、多くは緩徐に進行する。