橙色に光る角化細胞―画像の印象より細胞が語る肺扁平上皮癌

所見の整理

・67歳女性。自覚症状はなく、健康診断の胸部エックス線写真で異常陰影を指摘された。 ・喫煙：25本/日×47年。Brinkman指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）は1,175で、400以上（あるいは600以上）を重喫煙とする目安を大きく上回る。 ・バイタルサインに異常はなく、SpO2も保たれている。 ・胸部エックス線写真（A）：左上肺野に淡い結節影がある。心陰影・鎖骨・肋骨と重なるため見落としやすい位置である。 ・胸部CT（B）：左肺上葉の末梢側に、辺縁がやや分葉状で境界明瞭な充実性結節（2cm前後）を認める。空洞形成や明らかな縦隔・肺門リンパ節腫大は、この断面では指摘しにくい。 ・擦過細胞診のPapanicolaou染色（C）：細胞集塊の中に、細胞質がオレンジG（橙色）に濃く染まる細胞が散在している。これは細胞質の角化を示す所見で、細長い線維状・紡錘形の細胞もみられる。周囲の細胞の核は大小不同で、クロマチン（核内の染色質）が増量し濃染している。

診断のプロセス

重喫煙歴のある高齢者に肺結節が見つかり、肺癌を疑って気管支鏡で細胞を採取した、という流れである。組織型の推定には臨床像と画像所見も参考になるが、本問の決め手は細胞像である。 ・臨床・画像からの推定：女性、無症状、末梢の結節という点だけをみると腺癌も十分に考えられる。一方で重喫煙は扁平上皮癌・小細胞癌の強い危険因子である。扁平上皮癌は肺門部の太い気管支に好発するとされるが、末梢に発生する例も少なくない。このように画像だけでは組織型を決められない。 ・細胞像：オレンジG好性の角化した細胞質、紡錘形・オタマジャクシ形などの多彩な異型細胞、濃染した不整形の核は、角化型扁平上皮癌に特徴的である。腺癌にみられる立体的な重積集塊（ぶどうの房状、乳頭状）、ライトグリーンに淡く染まる泡沫状・レース状の細胞質、明瞭な核小体、細胞質内の粘液空胞はみられない。小細胞癌のような細胞質に乏しい裸核状の小型細胞が鋳型状に密集する像でもない。 以上から、肺扁平上皮癌と診断する。

肺癌の主な組織型と特徴

・腺癌：肺癌で最も多い。末梢に好発し、女性や非喫煙者にも多い。EGFR遺伝子変異やALK融合遺伝子などのドライバー遺伝子異常の頻度が高い。CTではすりガラス影を伴う結節や胸膜陥入像がみられることがある。 ・扁平上皮癌：喫煙との関連が強く、男性に多い。肺門部の太い気管支に好発する（末梢発生もある）。中心壊死による空洞形成をきたしやすい。PTHrP（副甲状腺ホルモン関連蛋白）産生による高カルシウム血症を伴うことがある。腫瘍マーカーはSCC抗原、CYFRA 21-1。 ・小細胞癌：喫煙との関連が強い。肺門・縦隔に好発し、増殖が速く早期に転移する。化学療法・放射線療法への感受性が高い。ADH不適切分泌症候群（SIADH）、異所性ACTH産生、Lambert-Eaton筋無力症候群などの腫瘍随伴症候群を合併しうる。腫瘍マーカーはProGRP、NSE。 ・大細胞癌：末梢の大型腫瘤として発見されることが多い。腺癌・扁平上皮癌・神経内分泌への分化を示さない未分化癌で、除外診断的に診断される。 ・カルチノイド：低悪性度の神経内分泌腫瘍。気管支内に発育し、喀血や閉塞性肺炎で見つかることがある。 ※現行のWHO分類では、小細胞癌、大細胞神経内分泌癌、カルチノイド（定型・異型）は神経内分泌腫瘍としてまとめて扱われる。

Papanicolaou染色での細胞像の見分け方

・扁平上皮癌：角化した細胞質がオレンジGに橙色〜赤橙色に染まる（重染性）。紡錘形、オタマジャクシ形、線維状など多彩で奇妙な形の細胞。核はクロマチンが増量して濃く染まり（濃縮状）、核縁が厚い。背景に壊死物質を伴うことが多い。低分化型では角化が乏しく、判定が難しい。 ・腺癌：立体的な重積性集塊（乳頭状、ぶどうの房状、腺腔様配列）。細胞質はライトグリーン好性でレース状・泡沫状、粘液空胞をもつことがある。核は偏在し、明瞭な核小体をもつ。 ・小細胞癌：小型で細胞質に乏しい裸核状の細胞。核どうしが押し合う鋳型状配列。クロマチンは細顆粒状で増量し、核小体は目立たない。挫滅しやすく、線状に引き伸ばされた核を伴うことがある。 ・カルチノイド：均一な小〜中型細胞。ごま塩状クロマチン。異型は軽い。

Brinkman指数

・1日の喫煙本数×喫煙年数。400以上で肺癌のリスクが高まり、600以上を肺癌の高危険群の目安とすることが多い。 ・Papanicolaou染色では、オレンジGは角化した細胞質、ライトグリーンは非角化の細胞質、ヘマトキシリンは核を染める。