「育児が楽しくない」は危険信号―EPDS陽性の母親を医療と地域でどう支えるか

所見の整理

・34歳、初産婦（1妊1産）で、産後2週の健診に来院している。 ・体温36.5℃、脈拍80/分、血圧126/76mmHgとバイタルサインに異常はなく、尿蛋白・尿糖も陰性である。妊娠高血圧症候群の遷延や産褥熱（産褥感染症）を示唆する所見はない。 ・内診で子宮復古は順調、悪露も正常であり、身体面の産褥経過には問題がない。 ・一方、精神面では「母乳哺育がうまくいっているか心配で毎日眠れない（不安・不眠）」「育児が全く楽しくない（興味・喜びの喪失）」「ときに自分を傷つけたいと思う（自傷念慮）」という訴えがある。 ・日本語版EPDS（エジンバラ産後うつ病質問票）は12点で、区分点（8点以下が基準、9点以上が陽性）を超えている。

診断へのプロセス

産褥期にみられる主な精神障害は、マタニティブルーズ、産後うつ病、産褥精神病の3つであり、発症時期と症状の質で見分ける。 ・マタニティブルーズ：産後数日（おおむね3～10日）に始まり、涙もろさ・軽い気分の落ち込み・不安などが出るが、2週間以内に自然に軽快する一過性の状態である。自傷念慮のような重い症状は通常伴わない。 ・産後うつ病：産後数週から数か月以内（特に産後1か月前後）に発症しやすく、抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不眠、過度の不安や自責感、ときに希死念慮・自傷念慮を伴う。 ・産褥精神病：産後早期（多くは産後2週間以内）に急激に発症し、幻覚・妄想・錯乱など現実検討能力の障害がみられる。児を害する念慮を伴うこともあり、精神科救急の対象となる。 本例は産後2週の時点で、不安・不眠・アンヘドニア（喜びの喪失）・自傷念慮を認め、EPDSも陽性である。幻覚や妄想、錯乱の記載はない。したがって産後うつ病が強く疑われる。ただしEPDSはあくまでスクリーニング検査であり、確定診断と重症度評価、治療方針の決定は精神科医が行う。

設問への考え方

「この時点」での対応として求められるのは、(1)精神科専門医による評価・治療へつなぐこと、(2)母親を地域で孤立させないための支援体制（保健師の訪問、産後ケア事業など）を整えること、の2点である。自傷念慮があることから、放置せず速やかに専門医へつなぐ必要がある。産科診療所の立場で、診断が確定していない段階から薬物療法を始めたり、母子を引き離したり、母乳を止めさせたりするのは適切でない。

EPDS（エジンバラ産後うつ病質問票）

・産後うつ病のスクリーニングを目的に作られた自己記入式の質問票である。 ・質問は10項目で、各項目0～3点、合計0～30点で評価する。 ・日本語版では9点以上（8点以下が基準内）を陽性とし、産後うつ病の可能性が高いと判断する。 ・10番目の項目は自傷念慮を問うものであり、合計点が低くてもこの項目が陽性なら個別に注意深く対応する。 ・あくまでスクリーニングであり、確定診断には精神科医による診察が必要である。

産褥期の精神障害の比較

・マタニティブルーズ：産後3～10日ごろ発症。頻度は高い（産婦の数十％）。涙もろさ、軽い抑うつ、不安。2週間以内に自然軽快し、治療は原則不要で、傾聴と見守りで対応する。 ・産後うつ病：産後数週～数か月（特に産後1か月前後）に発症。頻度はおよそ10～15％。抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不眠、自責感、希死念慮。精神科での治療（心理的支援、必要に応じて抗うつ薬）と、家族・地域の支援が中心となる。 ・産褥精神病：産後早期（多くは2週間以内）に急激に発症。頻度は約0.1～0.2％とまれ。幻覚・妄想・錯乱、児を害する念慮。双極性障害との関連が深い。精神科救急として入院治療や抗精神病薬などが必要となる。

産後うつ病のリスク因子

うつ病などの精神疾患の既往、妊娠中の抑うつや不安、パートナーや家族からの支援の乏しさ、経済的困窮、望まない妊娠、育児への強い不安などが挙げられる。

産後の母子支援制度

・産婦健康診査：産後2週間・1か月などの時期に、母体の身体回復だけでなくEPDSなどで心の状態も確認する。 ・産後ケア事業：市町村が実施する、出産後1年以内の母子を対象とした心身のケアや育児支援である（宿泊型・通所型・訪問型）。 ・乳児家庭全戸訪問事業（こんにちは赤ちゃん事業）や保健師の家庭訪問などを通じて、地域で継続的に見守る。 ・医療機関で支援が必要と判断した母子については、本人の同意を得て市町村と情報共有し、医療と行政が連携して支える体制が推奨されている。