炎天下の草刈りで倒れた高齢者―熱中症の初期輸液は「血管内にとどまる液」を選べ
第113回医師国家試験 F問題 第64問
国試問題にチャレンジ
83歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。夏の日中に長時間の草刈り作業中，ふらつきを訴えていた。その後，意識がもうろうとなっているところを周囲の作業者が気付き，救急車を要請した。2型糖尿病と高血圧症で内服治療中である。意識レベルJCSⅢ -100。体温38.3℃。心拍数120/分，整。血圧92/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5L/分酸素投与下）。口腔内は乾燥しており，全身に発汗を認める。血液所見：Hb 15.2g/dL，Ht 53％。血液生化学所見：Na 148mEq/L，K 4.6mEq/L，Cl 104mEq/L，血糖98mg/dL，尿素窒素30mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL。 初期対応に用いる輸液として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.生理食塩液
- b.アミノ酸製剤
- c.5％ブドウ糖液
- d.高カロリー輸液
- e.乳酸リンゲル液
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高温環境での長時間労作のあとに高体温・脱水・意識障害がそろえば、低酸素や血糖異常を除外したうえで重症（Ⅲ度）熱中症と判断します。頻脈・低血圧・血液濃縮を伴う循環不全に対しては、血管内に効率よくとどまる等張の細胞外液補充液、すなわち生理食塩液や乳酸リンゲル液で速やかに循環を立て直すのが初期輸液の基本です。5％ブドウ糖液は実質的に自由水で血管内にはわずかしか残らず、軽度の高ナトリウム血症があっても補正は循環が安定してから低張液でゆっくり行います。アミノ酸製剤や高カロリー輸液は栄養目的の輸液であり、急性期の脱水治療には用いません。冷却・細胞外液輸液・合併症監視を並行して進める考え方は、救急外来での熱中症診療に直結する重要な知識です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・83歳の高齢男性が、夏の日中に長時間草刈りをしていた（高温環境下での労作）。 ・作業中にふらつきを訴え、その後に意識がもうろうとなった。搬入時の意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅲ-100で、刺激をしても覚醒せず、痛み刺激を払いのける程度の深い意識障害である。 ・体温38.3℃と高体温があり、心拍数120/分の頻脈、血圧92/50mmHgの低血圧、呼吸数24/分の頻呼吸を認める。循環血液量が減ってショックに近い状態にある。 ・口腔内が乾燥しており、脱水が示唆される。 ・Hb 15.2g/dL、Ht 53%と高値で、血液濃縮を示す。 ・Na 148mEq/Lと軽度の高ナトリウム血症、尿素窒素30mg/dLと上昇（BUN/Cr比は約25で腎前性の所見）があり、水分喪失の影響がうかがえる。 ・2型糖尿病で治療中だが、血糖は98mg/dLで正常である。
意識障害の鑑別
意識障害の原因として、まず低酸素血症、低血糖・高血糖、脳血管障害などを除外する必要がある。本例はマスク酸素下でSpO2 98%と酸素化が保たれており、低酸素は意識障害の主因ではない。糖尿病の治療中であるため、薬剤による低血糖や高浸透圧高血糖状態も考えるべきだが、血糖値が正常なので否定できる。 高温環境での長時間労作という状況、高体温、脱水と血液濃縮、そして中枢神経症状（意識障害）がそろっており、重症の熱中症と判断する。日本の熱中症の重症度分類では、意識障害などの中枢神経症状を伴うものはⅢ度（最重症、いわゆる熱射病に相当）に分類され、入院のうえ集中的な治療を行う対象である。なお、高齢者や糖尿病・高血圧で利尿薬などを服用している人は、体温調節能やのどの渇きの感覚が低下しており、熱中症の重症化リスクが高い。
脱水の性質
血清浸透圧の推定式「2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8」に本例の値を当てはめると、296＋約5.4＋約10.7≒312mOsm/kgH2Oとなり、基準（およそ275〜290）より高い。大量の発汗では、汗に含まれるNaより水の失われる割合が大きいため、水分の欠乏がやや優位な脱水になりやすい。とはいえ本例ではまず低血圧・頻脈という循環不全があり、血管内容量を急いで回復させることが最優先である。
初期対応の考え方
重症熱中症の初期治療の柱は、速やかな冷却と、細胞外液の補充による循環の立て直しである。血管内に効率よくとどまるのは、Na濃度が血漿に近い等張の細胞外液補充液であり、生理食塩液または乳酸リンゲル液（あるいは酢酸リンゲル液など）を選ぶ。冷却の一環として、冷やした輸液を用いることもある。高ナトリウム血症の補正は、循環が安定してから低張液に切り替えてゆっくり行えばよい。
選択肢考察
- ○a. 生理食塩液
0.9%食塩水で、Na・Clとも約154mEq/Lの等張液である。投与した分の大部分が細胞外液（血管内と間質）にとどまるため、本例のような低血圧・頻脈を伴う脱水で血管内容量を素早く回復させるのに適している。熱中症の初期輸液として標準的に用いられる。大量に投与するとCl負荷による高Cl性代謝性アシドーシスをきたすことがある点には留意する。
- ×b. アミノ酸製剤
アミノ酸製剤はたんぱく質の材料を補う栄養輸液であり、経口摂取ができない患者の栄養管理や、肝硬変・肝性脳症における分岐鎖アミノ酸の補充などに用いられる。循環血液量を補う目的には適さず、熱中症や脱水の初期治療で使うものではない。
- ×c. 5％ブドウ糖液
5%ブドウ糖液は輸液時には等張だが、ブドウ糖は体内ですぐに代謝されるため、実質的には電解質を含まない水（自由水）を投与するのと同じになる。自由水は細胞内液と細胞外液に体液量の比率に応じて分布し、血管内にとどまるのはごく一部にすぎない。したがって、ショックに近い循環不全を立て直す初期輸液には向かない。自由水の欠乏や高ナトリウム血症の補正には役立つが、循環が安定した後の段階で、Naを急に下げすぎないよう慎重に用いるものである。
- ×d. 高カロリー輸液
高カロリー輸液（中心静脈栄養）は高濃度のブドウ糖などを含む高張な栄養輸液で、中心静脈から投与し、長期間経口・経腸摂取ができない患者の栄養補給に用いる。本例で今必要なのは栄養ではなく循環血液量の回復である。高張液であるため浸透圧の上昇をさらに悪化させるおそれもあり、初期対応には不適切である。
- ○e. 乳酸リンゲル液
乳酸リンゲル液はNa約130mEq/L、K 4mEq/L、Ca 3mEq/L、Cl約109mEq/L、乳酸28mEq/Lを含み、血漿の電解質組成に近い細胞外液補充液である。生理食塩液と同様に細胞外液に分布し、血管内容量を効率よく補える。含まれる乳酸は肝で代謝されて重炭酸イオンとなるため、Cl負荷によるアシドーシスを起こしにくい利点がある。熱中症の初期輸液として適切である。
熱中症の重症度分類（日本救急医学会）
・Ⅰ度：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返り。意識障害はない。現場で涼しい場所への移動、冷却、経口での水分・塩分補給により対応できる。 ・Ⅱ度：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下。医療機関での診察が必要で、経口摂取が難しければ点滴を行う。 ・Ⅲ度：意識障害（JCS 2以上）、けいれん、小脳症状などの中枢神経症状、肝・腎機能障害、DIC（播種性血管内凝固）のいずれかを伴う。入院し、集中治療を要することが多い。 （2024年の改訂ではⅢ度の中でさらに重い病態をⅣ度とする考え方が示されている。）
輸液製剤の分布の違い
・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）：Na濃度が血漿に近く、細胞外液に分布する。血管内には投与量のおよそ1/4程度がとどまる。出血、脱水、ショックなどの循環血液量減少に用いる。 ・維持液・開始液などの低張電解質輸液：Naが少なく、一部が細胞内にも移行する。 ・5%ブドウ糖液：実質的に自由水であり、全体液に分布するため血管内に残るのは投与量のおよそ1/12程度にとどまる。
熱中症の治療の要点
・冷却：衣服をゆるめ、体表に水を噴霧して送風する蒸散冷却、頸部・腋窩・鼠径部など太い血管が走る部位の氷嚢冷却、冷水浸漬、冷却した輸液などを組み合わせる。深部体温をすみやかに下げることが予後に影響する。 ・輸液：細胞外液補充液で循環を回復させる。 ・合併症の監視：横紋筋融解症（CK、ミオグロビン尿）、急性腎障害、肝障害、DIC、電解質異常などに注意する。
血清浸透圧の推定式
血清浸透圧（mOsm/kgH2O）≒2×Na（mEq/L）＋血糖（mg/dL）/18＋BUN（mg/dL）/2.8 基準値はおよそ275〜290mOsm/kgH2Oである。
POINT
・高温環境での労作、高体温、脱水、意識障害がそろえば重症（Ⅲ度）熱中症を考える。 ・意識障害では低酸素・低血糖・高血糖の除外を忘れない。 ・熱中症の初期輸液は細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）で、冷却と並行して循環を回復させる。 ・5%ブドウ糖液は実質的に自由水であり、循環血液量の補充には向かない。 ・アミノ酸製剤や高カロリー輸液は栄養目的の輸液であり、急性期の脱水治療には用いない。