見つかった2cmの胃癌、次に何を見る？―「範囲」と「深さ」が切り方を決める

状況の整理

52歳の男性が、人間ドックで行ったスクリーニング目的の上部消化管内視鏡検査で、胃前庭部に径2cmの胃癌を指摘された。症状の記載はなく、偶然見つかった比較的小さな病変であり、早期胃癌である可能性が高い。

治療方針を決める要素

早期胃癌では、内視鏡的切除（EMR：内視鏡的粘膜切除術、ESD：内視鏡的粘膜下層剥離術）で治せるか、外科手術（リンパ節郭清を伴う胃切除）が必要かを判断することが最初の分かれ目になる。内視鏡的切除はリンパ節転移の可能性がきわめて低い病変に限られ、その判断には次の情報が必要である。 ・深達度：癌が粘膜内（T1a）にとどまるか、粘膜下層（T1b）以深に及ぶか。 ・組織型（分化度）：分化型か未分化型か。 ・大きさと範囲：病変の正確な広がり（側方の境界）。 ・潰瘍（瘢痕）の有無。 このほか、進行癌の可能性も含めてリンパ節転移や遠隔転移の有無を造影CTなどで評価し、生検による組織診断を確認する。

設問の考え方

選択肢のうち、上記の情報を内視鏡で直接得られるものを選ぶ。拡大内視鏡は、狭帯域光観察（NBI）などの画像強調と組み合わせて粘膜表面の微小血管や表面構造を詳しく観察でき、病変の範囲（切除範囲）の決定や組織型の推定に役立つ。超音波内視鏡（EUS）は胃壁の層構造を描出し、癌がどの層まで達しているか（深達度）を評価できる。どちらも内視鏡治療の適応判断に直結する検査である。一方、経鼻内視鏡は苦痛の少ないスクリーニング向けの細径内視鏡であり、カプセル内視鏡とバルーン内視鏡は主に小腸（カプセルは大腸も）を観察する検査で、胃癌の精密評価には用いない。

胃癌の深達度と早期胃癌

胃壁は内側から粘膜（M）、粘膜下層（SM）、固有筋層（MP）、漿膜下層（SS）、漿膜（SE）からなる。癌が粘膜または粘膜下層までにとどまるもの（T1：T1a=M、T1b=SM）を、リンパ節転移の有無にかかわらず早期胃癌という。

内視鏡的切除の適応（日本の胃癌治療ガイドラインの考え方の概略）

・内視鏡的切除の対象はリンパ節転移の可能性がきわめて低い病変で、原則として粘膜内癌（cT1a）である。 ・分化型で潰瘍（瘢痕）のない粘膜内癌は大きさを問わずESDの適応となる。分化型で潰瘍を伴う場合は3cm以下が適応となる。 ・未分化型の粘膜内癌は、潰瘍がなく2cm以下のものが適応となる。 ・EMRは2cm以下の潰瘍のない分化型粘膜内癌が対象とされる。 切除後は病理学的に深達度、脈管侵襲、断端などを評価し、根治性を判定する。根治が得られなければ追加の外科切除を検討する。

胃癌の術前評価に用いる検査

・通常内視鏡＋生検：存在診断、組織型の確定、肉眼型・深達度の推定。 ・色素内視鏡（インジゴカルミン散布）、画像強調観察（NBIなど）・拡大内視鏡：範囲診断、質的診断。 ・超音波内視鏡：深達度、周囲リンパ節の評価。 ・造影CT：リンパ節転移、肝転移などの遠隔転移、腹水の評価。 ・上部消化管造影：病変の位置や胃全体との関係の把握（術式決定の参考）。

各種内視鏡の主な用途

・経鼻内視鏡：苦痛の少ないスクリーニング。 ・カプセル内視鏡：小腸（原因不明の消化管出血など）、大腸。 ・バルーン内視鏡：小腸の観察と処置、術後再建腸管でのERCPなど。