熱と尿閉が重なったら―急性前立腺炎は「叩く」と「出す」の二本柱で

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  腎瘻造設術

   腎瘻造設術は、経皮的に腎盂へカテーテルを留置して尿を体外へ導く方法で、尿管結石や悪性腫瘍などで上部尿路（腎盂・尿管）が閉塞し、水腎症に感染を合併した場合などに行う。本例の閉塞部位は膀胱より下の前立腺部尿道であり、膀胱から尿を出せば十分に対応できる。尿道カテーテルが入らない場合でも次の手段は膀胱瘻造設であって、腎瘻を最初から選ぶ理由はない。

2. ○b.  抗菌薬の投与

   急性前立腺炎は細菌感染症であり、抗菌薬の投与が治療の基本である。原因菌は大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌が多い。投与前に尿培養（発熱があり全身状態が悪ければ血液培養も）を提出したうえで、ただちに経験的治療を開始する。本例のように発熱と強い炎症反応があれば、ニューキノロン系や第3世代セフェム系などの注射薬で開始し、培養と薬剤感受性の結果に応じて薬剤を調整する。急性炎症期の前立腺には薬剤が比較的移行しやすいが、再燃や慢性化を防ぐため、解熱後も含めて2〜4週間程度の比較的長い治療期間をとるのが一般的である。

3. ×c.  抗コリン薬の投与

   抗コリン薬は膀胱平滑筋（排尿筋）のムスカリン受容体を遮断して膀胱の収縮を抑える薬であり、過活動膀胱の頻尿・尿意切迫感などに用いる。本例の頻尿は感染による刺激と、尿閉・大量残尿で膀胱の有効容量が減ったことによるもので、抗コリン薬を使うと排尿筋の収縮力がさらに落ち、尿閉を悪化させる。下部尿路閉塞による排尿障害や尿閉がある状態では使用すべきでない。

4. ○d.  尿道カテーテルの挿入

   下腹部の緊満から、膀胱に大量の尿が貯留していると考えられる。うっ滞した尿は細菌増殖の温床となり、膀胱の過伸展は排尿筋の機能障害も招くため、速やかに尿を排出させる必要がある。閉塞部位は前立腺部尿道であるから、尿道カテーテルを挿入すれば尿の流出路を確保できる。急性前立腺炎では尿道操作によって炎症を悪化させたり菌血症を誘発したりする懸念があるため、愛護的に挿入し、必要最小限の期間とする。挿入が困難な場合や長期の留置が必要と見込まれる場合は、恥骨上からの膀胱瘻造設を選ぶ。カテーテル留置後は、適切な補液で尿量を確保することも感染尿の排出に役立つ。

5. ×e.  LH-RHアゴニストの投与

   LH-RH（黄体形成ホルモン放出ホルモン）アゴニストは、持続投与により下垂体のLH-RH受容体を脱感作させ、精巣からのテストステロン分泌を去勢レベルまで低下させる薬である。主に前立腺癌のホルモン療法（アンドロゲン除去療法）に用いる。前立腺癌を示す情報はなく、急性の感染症である本例の治療とは関係がない。