息を吸いきれない右季肋部―還暦祝いの夜に起きた胆石発作とMurphy徴候

所見の整理

・60歳の女性、BMI 26.8（62÷1.52²）で肥満がある。 ・1か月前から食後の腹痛を繰り返している。脂肪を含む食事の後に胆嚢が収縮し、胆石が胆嚢頸部に一時的にはまり込むことで起こる痛み（胆石発作、胆道疝痛）に典型的な経過である。 ・外食（脂っこい食事）の後に悪心と上腹部痛が出現し、痛みは右肩から背部へ放散している。胆嚢・胆道の痛みは横隔神経などを介して右肩・右肩甲骨付近に関連痛として感じられることが多い。 ・体温37.5℃の微熱、脈拍92/分と軽い頻脈があり、軽度の炎症反応がうかがえる。一方、血圧・呼吸数・SpO2 は保たれ、ショックや臓器障害はない。 ・眼球結膜の黄染（顕性黄疸）と濃い色の尿がある。尿が濃くなるのは、水溶性の直接（抱合型）ビリルビンが血中で増え、尿中へ排泄されるためであり、胆汁の流れが障害された閉塞性（肝外胆汁うっ滞性）黄疸を示す。

診断へのプロセス

中年・女性・肥満という胆石症の危険因子をもつ患者が、食後の繰り返す腹痛を経て、脂肪食後に右肩へ放散する上腹部痛を起こしている。まず胆嚢結石による胆石発作～急性胆嚢炎を考える。 さらに黄疸と濃染尿を伴うことから、胆嚢の中だけの問題ではなく、胆汁の通り道である総胆管の流れも妨げられていると考えられる。考えうる機序は、胆嚢結石が総胆管へ落ちて詰まった総胆管結石と、胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓した結石が外側から総胆管を圧迫するMirizzi（ミリッツィ）症候群である。腹痛・発熱・黄疸はCharcot（シャルコー）の3徴と呼ばれ、急性胆管炎を示唆する組み合わせなので、軽症の胆管炎の合併も念頭に置く。 鑑別として急性膵炎（胆石が乳頭部に詰まって起こる胆石性膵炎を含む）、消化性潰瘍、悪性腫瘍による胆道閉塞なども挙がるが、病歴全体は胆石を背景とした胆嚢・胆道の炎症に最もよく合う。

設問の考え方

胆嚢の炎症を反映する代表的な身体所見はMurphy（マーフィー）徴候である。選択肢の中から胆嚢炎に特有の所見を選び、他の選択肢はそれぞれどの疾患の所見かを確認すればよい。

胆石症の危険因子

中年（forty）、女性（female）、肥満（fatty）、多産（fertile）などが古くから「5F」としてまとめられる。ほかに急激な体重減少、脂質異常症、妊娠、経口避妊薬なども関与する。

胆石発作と急性胆嚢炎

・胆石発作（胆道疝痛）: 脂肪食後に胆嚢が収縮し、結石が胆嚢頸部・胆嚢管に一時的に詰まって起こる右季肋部～心窩部痛。結石が外れれば数時間以内に治まる。 ・急性胆嚢炎: 嵌頓が続いて胆嚢内圧が上がり、炎症・感染を起こした状態。持続する右季肋部痛、発熱、Murphy徴候、右季肋部の腫瘤触知、白血球・CRP上昇がみられ、超音波で胆嚢腫大、壁肥厚、嵌頓結石、胆嚢周囲の液体貯留などを確認する。

黄疸を伴うときに考えること

胆嚢炎単独では通常、高度の黄疸は起こりにくい。黄疸を伴う場合は次を考える。 ・総胆管結石: 胆嚢結石が総胆管に落ちて胆汁の流れを塞ぐ。 ・Mirizzi症候群: 胆嚢頸部・胆嚢管の嵌頓結石や炎症が総肝管を外側から圧迫する。 ・急性胆管炎: 胆管閉塞に感染が加わった状態。腹痛・発熱・黄疸がCharcotの3徴で、これに意識障害とショックが加わるとReynolds（レイノルズ）の5徴と呼び、重症化を示す。急性胆管炎では速やかな胆道ドレナージ（内視鏡的胆道ドレナージなど）が必要となる。

腹部診察で問われやすい所見と疾患

・Murphy徴候: 急性胆嚢炎 ・Grey-Turner徴候・Cullen徴候: 重症急性膵炎（ほか後腹膜・腹腔内出血） ・肝濁音界消失: 消化管穿孔（腹腔内遊離ガス） ・腸雑音減弱・消失: 麻痺性イレウス、汎発性腹膜炎 ・CVA叩打痛: 腎盂腎炎、尿管結石 ・McBurney点圧痛、Blumberg徴候（反跳痛）: 急性虫垂炎、腹膜刺激