3年間変わらない「締めつけ頭痛」―危険信号を除外して見抜く緊張型頭痛

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  片頭痛

   片頭痛は若年〜中年の女性に多い一次性頭痛で、発作は4〜72時間持続する。片側性、拍動性、中等度〜重度、階段昇降などの日常動作で悪化する、の4項目のうち2項目以上を満たし、さらに悪心・嘔吐、または光過敏と音過敏を伴うのが特徴である。発作中は体を動かすと痛みが強まるため、じっと安静にしていることが多い。本症例は両側性で非拍動性の鈍痛であり、体を動かすとむしろ和らぎ、悪心も伴わないため、片頭痛には合致しない。

2. ×b.  群発頭痛

   群発頭痛は20〜40歳代の男性に多く、片側の眼窩部から側頭部にかけての、えぐられるような非常に激しい痛みが15〜180分続く。同じ側の流涙、結膜充血、鼻閉・鼻漏、眼瞼下垂、縮瞳などの自律神経症状を伴い、痛みのため落ち着きなく動き回ることが多い。発作は夜間から明け方の決まった時刻に起こりやすく、数週〜数か月にわたって連日発作が続く群発期と、発作のない寛解期を繰り返す。飲酒が発作の誘因となる。本症例の両側後頭部の軽い鈍痛は、これらの特徴と全く異なる。

3. ○c.  緊張型頭痛

   緊張型頭痛は一次性頭痛の中で最も頻度が高い。国際頭痛分類第3版（ICHD-3）では、両側性、圧迫感または締めつけ感（非拍動性）、軽度〜中等度、日常的な動作で増悪しない、の4項目のうち2項目以上を満たし、悪心・嘔吐を伴わず、光過敏・音過敏はあってもどちらか一方のみ、とされる。本症例は両側後頭部の持続性鈍痛で、生活に支障のない程度であり、体を動かすとむしろ和らぎ、悪心もないため、4項目すべてと随伴症状の条件を満たす。肩こりの合併、事務職で夕方に悪化する経過も、頭頸部・肩周囲の筋緊張やストレスが関与するとされる緊張型頭痛によくみられる所見である。神経学的所見に異常がないことも矛盾しない。

4. ×d.  三叉神経痛

   三叉神経痛は、三叉神経の支配領域（特に第2枝の上顎神経、第3枝の下顎神経の領域）に限局して、片側の顔面に電撃が走るような鋭い激痛が発作的に起こる疾患である。1回の痛みは1秒未満〜最大2分程度と短く、洗顔、歯みがき、会話、咀嚼などで特定の部位（トリガーゾーン）に触れると誘発される。多くは脳幹近くで血管（上小脳動脈など）が三叉神経根を圧迫することが原因で、治療の第一選択はカルバマゼピンである。本症例は顔面ではなく後頭部の持続性の鈍痛であり、該当しない。

5. ×e.  側頭動脈炎

   側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎）は主に50歳以上の高齢者に発症する大型〜中型動脈の血管炎である。新たに出現したこめかみ付近の頭痛、側頭動脈の怒張・圧痛・拍動の低下、食事中に顎が疲れて痛む顎跛行、発熱や体重減少などの全身症状を呈し、赤沈亢進やCRP上昇などの炎症反応がみられる。リウマチ性多発筋痛症をしばしば合併し、放置すると視力障害（失明）を起こすことがあるため、疑った時点で速やかに副腎皮質ステロイドで治療する。本症例は42歳と若く、3年来変化のない頭痛で、側頭動脈の異常や発熱もなく、合致しない。