「眼をえぐられる」痛みに間に合う治療とは―群発頭痛の発作は酸素と注射で止める

群発頭痛（cluster headache）は、三叉神経・自律神経性頭痛（TACs：trigeminal autonomic cephalalgias）に分類される一次性頭痛である。片側の眼窩部から側頭部にかけて「眼をえぐられる」と表現される極めて強い痛みが15〜180分ほど続き、同じ側に結膜充血・流涙・鼻漏・鼻閉・縮瞳や眼瞼下垂（Horner様症候）などの自律神経症状を伴う。発作は夜間、とくに入眠後1〜2時間に起こりやすく、ある期間（群発期）に集中して連日出現する。 治療は、目の前の発作を止める「急性期（発作時）治療」と、群発期に発作を起こりにくくする「予防療法」に分けて考える。群発頭痛の発作は短時間で痛みのピークに達するため、急性期治療には「速く効く」ことが何より求められる。この条件を満たし有効性が確立しているのが、純酸素吸入とトリプタンの皮下注射（または点鼻）である。内服薬は吸収されて効き始めるまでに時間がかかり、その間に発作がピークを迎えてしまうため、急性期治療としては役に立ちにくい。 本問では、選択肢を「急性期に使うものか、予防に使うものか、そもそも群発頭痛に有効か」という観点で振り分けると正解に到達できる。

群発頭痛の概要

・有病率は約0.1%（1,000人に1人程度）とされ、20〜40歳代の男性に多い（男女比はおおむね3〜7：1）。 ・片側の眼窩部・眼窩上部・側頭部に生じる激痛で、持続は15〜180分。頻度は2日に1回から1日8回程度まで。 ・同側の結膜充血、流涙、鼻漏・鼻閉、眼瞼浮腫、前額・顔面の発汗、縮瞳・眼瞼下垂などの自律神経症状を伴う。 ・片頭痛の患者が暗い部屋でじっとしていたがるのとは対照的に、群発頭痛の患者は落ち着かず歩き回ったり頭を抱えたりする（restlessness）。 ・一定期間（数週〜数か月）発作が集中する群発期と、発作のない寛解期を繰り返す反復性群発頭痛が多い。寛解期が3か月未満、あるいは1年以上寛解がないものは慢性群発頭痛とよぶ。 ・季節の変わり目に群発期が始まりやすい。群発期にはアルコール、喫煙、気圧の急変（飛行機搭乗など）、不規則な睡眠が誘因となるため、これらを避けるよう指導する。 ・病態には視床下部の機能異常（概日リズムとの関連）と三叉神経・自律神経反射の活性化が関与すると考えられている。

治療の整理

・急性期：純酸素吸入（100%、7〜15L/分、約15分）、スマトリプタン皮下注（3mg）、ゾルミトリプタン・スマトリプタン点鼻 ・予防：ベラパミル（第一選択）、副腎皮質ステロイド（群発期の短期導入）、炭酸リチウム、抗CGRP抗体（ガルカネズマブ；海外で反復性群発頭痛に承認）など ・生活指導：群発期の飲酒・喫煙回避

片頭痛との対比

片頭痛の急性期にはNSAIDやトリプタン内服が有効で、予防にはバルプロ酸、プロプラノロール、アミトリプチリン、ロメリジン、抗CGRP関連抗体などを用いる。群発頭痛では内服の鎮痛薬が無効である点が大きな違いである。