「ここがチクッ」は心臓じゃない？―内臓痛と体性痛で見抜く狭心症の胸痛

【テーマ】狭心症でみられる胸部症状の性状と随伴症状を問う問題である。 【狭心症の痛みの本質】狭心症は、冠動脈の狭窄や攣縮（スパスム）によって心筋への酸素供給が需要に追いつかなくなり、一過性の心筋虚血が起こる病態である。虚血に陥った心筋からはアデノシン、乳酸、ブラジキニンなどが放出され、これが心臓の交感神経求心路を刺激して痛みとして自覚される。心臓からの痛覚はおもに第1〜第5胸髄（T1〜T5）付近に入力されるため、同じ脊髄レベルが支配する皮膚領域（前胸部、左肩・左上肢尺側、頸部、下顎など）の痛みとして感じられる。これを関連痛（放散痛）という。 【内臓痛としての特徴】心臓の痛みは内臓痛であり、体性痛のように「どこが痛いか指1本で示せる」ような鋭く限局した痛みにはならない。患者は「締め付けられる」「圧迫される」「重苦しい」「焼けつくような」と表現し、痛む範囲を手のひらや握りこぶしで示すことが多い（手掌で胸を押さえる動作はLevine徴候と呼ばれる）。持続時間は数分（多くは数分〜15分以内）で、労作性狭心症なら安静やニトログリセリン舌下で速やかに軽快する。一瞬で消える痛みや、数時間〜終日続く痛みは狭心症らしくない。 【考え方】したがって、狭心症の症候として「考えにくい」のは、範囲が点状に限局し瞬間的な、鋭い体性痛型の痛みである。一方、胸部絞扼感・放散痛のほか、虚血による心機能低下に伴う息切れや、迷走神経反射・自律神経症状としての悪心は、いずれも狭心症の症候として起こりうる。

胸痛の性状と鑑別

・狭心症: 前胸部の絞扼感・圧迫感。数分〜15分以内。労作で誘発（労作性）、または夜間〜早朝の安静時（冠攣縮性）。ニトログリセリンで軽快。放散痛あり。 ・急性心筋梗塞: 同様の性状だが強く、20〜30分以上持続し、ニトログリセリンが効きにくい。冷汗・悪心・嘔吐を伴いやすい。 ・急性大動脈解離: 突然発症の引き裂かれるような激痛で、背部へ移動することがある。 ・急性心膜炎: 鋭い痛みで、吸気や臥位で増悪し前屈位で軽減する。 ・気胸・胸膜炎: 呼吸で増悪する鋭い痛み。 ・肋間神経痛・筋骨格系胸痛: 針で刺すような限局痛、体動や圧迫で再現される。

内臓痛と体性痛

・内臓痛: 臓器の伸展・虚血・炎症で生じる。局在があいまいで鈍く、自律神経症状（悪心、冷汗）を伴いやすい。関連痛を伴う。 ・体性痛: 皮膚、筋肉、骨、壁側胸膜・腹膜などに由来する。局在が明確で鋭い。 【非典型的な症状に注意すべき患者】高齢者、糖尿病（自律神経障害による無痛性心筋虚血）、女性では、胸痛が乏しく息切れ、悪心、倦怠感、心窩部不快感のみで発症することがある。