減らすべきはお酒ではない―生活習慣から高血圧指導の優先順位を見極める

所見の整理

・52歳男性、健診で高血圧を指摘。7年前にも高血圧と言われ降圧薬を2年間服用したが、その後は自己中断している。 ・血圧166/102 mmHgで、収縮期160～179 mmHgかつ／または拡張期100～109 mmHgに当たるため、日本高血圧学会のガイドライン（JSH2019）の分類ではII度高血圧である。 ・BMI（体格指数）は 74 ÷ 1.68² ≒ 26.2 で、日本の基準（BMI 25以上）では肥満（1度）に当たる。 ・生活習慣：塩分摂取に無頓着、喫煙20本/日×32年（ブリンクマン指数 20×32＝640）、運動習慣なし、週65時間以上の長時間労働が2か月続いている。 ・飲酒はビール350 mLを週2回程度であり、量としては少ない。 ・AST、ALT、γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）はいずれも基準範囲内で、多量飲酒を示唆する所見はない。空腹時血糖、脂質も明らかな異常はない。

診断の考え方

若年期から高血圧があり、二次性高血圧を疑わせる所見（低カリウム血症、腎機能障害、特徴的な身体所見など）は示されていない。塩分過多、肥満、運動不足、喫煙、ストレスの多い長時間労働といった生活習慣要因が重なった本態性高血圧と考えるのが自然である。なお本例は男性であり喫煙者でもあるため、II度高血圧と合わせると脳心血管病リスクは高リスクに分類され、生活習慣の修正と並行して降圧薬の再開も検討すべき状況である。

設問へのアプローチ

問われているのは「指導の優先度が低いもの」である。高血圧に対する生活習慣修正の項目（減塩、減量、運動、節酒、禁煙、野菜・果物の摂取など）を思い浮かべ、この患者に実際に問題として存在するものを優先度が高い項目、既に適正で改善の余地が乏しいものを優先度が低い項目と判断する。飲酒は量的に節酒の目標をすでに満たしており、「禁酒」を指導する必要性は他の項目に比べて明らかに低い。

高血圧に対する生活習慣修正の主な項目（JSH2019）

1. 食塩制限：6 g/日未満 2. 野菜・果物の積極的摂取（重い腎障害がある場合は、高カリウム血症に注意する）、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控え、多価不飽和脂肪酸や低脂肪乳製品を取り入れる 3. 適正体重の維持：BMI 25未満 4. 運動療法：軽強度～中強度の有酸素運動を毎日30分、または週180分以上 5. 節酒：エタノールで男性20～30 mL/日以下、女性10～20 mL/日以下 6. 禁煙（受動喫煙の防止も含む） 項目を組み合わせるとより大きな降圧効果が得られる。このほか、防寒や情動ストレスの管理も推奨されている。

血圧分類（診察室血圧、JSH2019）

・正常血圧：＜120 かつ ＜80 mmHg ・正常高値血圧：120～129 かつ ＜80 mmHg ・高値血圧：130～139 かつ／または 80～89 mmHg ・I度高血圧：140～159 かつ／または 90～99 mmHg ・II度高血圧：160～179 かつ／または 100～109 mmHg ・III度高血圧：≧180 かつ／または ≧110 mmHg

治療開始の考え方

血圧の程度に、予後に影響する因子（65歳以上、男性、脂質異常症、喫煙、脳心血管病の既往、糖尿病、蛋白尿のある慢性腎臓病など）を組み合わせてリスクを低・中等・高の3段階に分ける。低～中等リスクではまず生活習慣の修正を行い、おおむね1～3か月後に改善がなければ薬物療法を始める。高リスクでは生活習慣の修正と同時に、すぐ降圧薬を開始する。本例はII度高血圧に男性と喫煙が加わるため高リスクに当たる。

飲酒量の換算

純アルコール量（g）＝ 飲んだ量（mL）× アルコール度数 × 0.8（エタノールの比重）。ビール350 mL（5%）のエタノールは約17.5 mL、重さにして約14 gである。