熱傷面積は「足し算」で―Baxterの公式で導く24時間1万800 mLの輸液
第108回医師国家試験 E問題 第65問（連問）
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連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 34歳の男性。熱傷のため搬入された。 現病歴：自宅で就寝中に火災が発生して熱傷を負い，救急車で搬送された。 既往歴：生来健康で，特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は20本/日を14年間。飲酒は日本酒3合/日を14年間。 家族歴：特記すべきことはない。一人暮らし。 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長173 cm，体重60 kg。体温37.4℃。脈拍136/分，整。血圧84/62 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頭髪は焦げ，両上肢と体幹の皮膚に熱傷を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇と鼻孔周囲とに煤の付着を認める。口腔と咽頭の粘膜は煤が付着し浮腫状である。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取し，吸気時に喘鳴を聴取する。四肢末梢の脈拍は触知可能である。熱傷深度と熱傷範囲を表した図を別に示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血2＋。血液所見：赤血球561万，Hb 17.7 g/dL，Ht 50％，白血球21,400，血小板36万。血液生化学所見：Na 136 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 101 mEq/L。血中一酸化炭素ヘモグロビン濃度20％（基準1以下）。胸腹部の簡易超音波検査では，心嚢液貯留を認めず，胸腔や腹腔に液体貯留を認めない。
Baxterの公式を用いた場合，この患者の受傷後24時間の乳酸リンゲル液の輸液量の目安はどれか。 ただし，Baxterの公式では最初の24時間の輸液量を4（mL）×体重（kg）×熱傷面積（％）とする。
- a.12,960 mL
- b.10,800 mL
- c.8,040 mL
- d.6,480 mL
- e.4,320 mL
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Baxterの公式（Parkland法）では、受傷後24時間の乳酸リンゲル液量を4 mL×体重（kg）×熱傷面積（％）で見積もり、熱傷面積にはⅡ度とⅢ度の合計を用い、Ⅰ度は含めず、Burn Indexのように Ⅱ度を半分にすることもしません。本例ではⅡ度18％＋Ⅲ度27％＝45％となり、4×60×45＝10,800 mLが目安で、その半量を受傷時刻から8時間以内、残りを続く16時間で投与します。背景には全身の毛細血管透過性亢進による血漿漏出があり、公式はあくまで出発点で、成人では尿量0.5 mL/kg/時以上を指標に調整し、過少輸液による熱傷ショックの遷延と、過剰輸液（フルイドクリープ）による肺水腫やコンパートメント症候群の両方を避けることが重要です。熱傷面積を正しく読み、病態に即して輸液量を調整する考え方は、重症熱傷の初期管理を支える基本となります。
解答・解説
正解はbです
病態の整理
住宅火災で受傷した34歳男性（体重60 kg）で、CO中毒（COHb 20％、JCSⅡ-20）と気道熱傷（口腔・咽頭の煤と浮腫、吸気時喘鳴、coarse crackles）を伴う広範囲重症熱傷である。脈拍136/分、血圧84/62 mmHg、Ht 50％の血液濃縮は、熱傷部位の毛細血管透過性亢進によって血漿成分が血管外へ漏出した循環血液量減少性ショック（熱傷ショック）を示しており、大量の細胞外液輸液が治療の柱となる。
熱傷面積の算出（図と9の法則から）
・Ⅲ度：体幹前面18％＋右上肢9％＝27％ ・Ⅱ度：体幹後面18％ ・Ⅰ度：左上肢9％（輸液量の計算には含めない） 熱傷面積（％TBSA：体表面積に対する割合）はⅡ度とⅢ度の合計で、18＋27＝45％である。ここで用いるのはBurn Index（Ⅱ度を1/2倍する重症度指標、本例では36）ではなく、Ⅱ度とⅢ度をそのまま足した面積である点に注意する。
Baxterの公式による計算
最初の24時間の乳酸リンゲル液量＝4 mL×体重（kg）×熱傷面積（％） ＝4×60×45＝10,800 mL
投与の仕方
算出量の半分（5,400 mL）を受傷後最初の8時間で、残りの半分（5,400 mL）を続く16時間で投与する。起点は来院時刻ではなく受傷時刻である点に注意する。公式の値はあくまで開始時の目安であり、実際には尿量（成人で0.5 mL/kg/時以上、本例なら30 mL/時以上）を主な指標として、血圧・心拍数・Ht・乳酸値などを見ながら投与速度を増減する。気道熱傷の合併例は必要輸液量が多くなる傾向がある。
選択肢考察
- ×a. 12,960 mL
4×60×54＝12,960 mLであり、Ⅰ度熱傷の左上肢9％まで熱傷面積に含めて54％として計算した値に当たる。Ⅰ度熱傷は表皮に限局し血漿漏出をほとんど起こさないため、輸液量の計算には含めない。過量輸液は肺水腫の増悪や腹部コンパートメント症候群などを招くおそれがある。
- ○b. 10,800 mL
熱傷面積はⅡ度18％＋Ⅲ度27％＝45％であり、Baxterの公式に当てはめると4×60×45＝10,800 mLとなる。このうち5,400 mLを受傷後8時間で、残り5,400 mLを次の16時間で投与するのが原則で、以後は尿量などをみて調整する。
- ×c. 8,040 mL
本例の熱傷面積の組み合わせからは導かれない値である。なお、熱傷面積の代わりにBurn Index（36）を代入すると4×60×36＝8,640 mLとなるが、これも誤りである。Baxterの公式にはⅡ度を1/2倍しない熱傷面積（％）をそのまま用いる。
- ×d. 6,480 mL
4×60×27＝6,480 mLで、Ⅲ度熱傷面積27％のみで計算した値である。Ⅱ度熱傷でも血管透過性の亢進による大量の血漿漏出が起こるため、Ⅱ度の面積（体幹後面18％）も含めなければならない。
- ×e. 4,320 mL
4×60×18＝4,320 mLで、Ⅱ度熱傷面積18％のみ（あるいはⅢ度の体幹前面のみ）で計算した値である。Ⅲ度熱傷の27％を落としており、大幅な輸液不足となって熱傷ショックの遷延や急性腎障害を招く。
熱傷ショックと輸液の考え方
広範囲熱傷では、損傷組織から放出される炎症性メディエーターにより熱傷部位だけでなく全身の毛細血管透過性が亢進し、蛋白を含む血漿成分が血管外へ大量に漏出する。この変化は受傷直後から始まり、最初の約24時間（特に8時間以内）が最も著しい。そのため初期輸液量は受傷時刻を起点に計算し、前半に多く投与する。成人ではおおむねⅡ度・Ⅲ度の熱傷面積が15〜20％以上で初期輸液療法の適応とされ、小児ではより小さな面積（10％以上程度）から適応となる。
Baxterの公式（Parkland法）
・受傷後24時間：乳酸リンゲル液 4 mL×体重（kg）×熱傷面積（％）。半量を最初の8時間、残り半量を次の16時間で投与。 ・受傷後24時間以降：血管透過性が改善してくるため、膠質液（アルブミン製剤など）や5％ブドウ糖液を加え、晶質液を減量する。 ・輸液は公式どおりに固定するのではなく、尿量（成人0.5 mL/kg/時以上、小児1 mL/kg/時程度）を主な指標として調整する。
過剰輸液への注意
公式の値を超えて輸液が漫然と増えていく現象はフルイドクリープ（fluid creep）と呼ばれ、肺水腫、腹部コンパートメント症候群、四肢のコンパートメント症候群などの合併症につながる。このため近年は、尿量を確認しながら必要最小限の輸液を目指すことが重視されており、初期輸液量の目安を2〜4 mL/kg/％の範囲で設定する考え方も示されている。
モニタリング項目
尿量（膀胱カテーテルで時間尿量を測定）、血圧・心拍数、Ht、血清乳酸値、塩基欠乏、必要に応じて心エコーによる循環動態評価。尿潜血陽性の本例のようにヘモグロビン尿・ミオグロビン尿がある場合は、腎障害予防のためやや多めの尿量を目標とすることがある。
POINT
・Baxterの公式：受傷後24時間の乳酸リンゲル液＝4 mL×体重（kg）×熱傷面積（％）。 ・熱傷面積はⅡ度＋Ⅲ度（Ⅰ度は含めない）。Burn Index（Ⅱ度×1/2＋Ⅲ度）を代入しない。 ・半量を受傷後8時間、残りを次の16時間で投与。起点は受傷時刻。 ・輸液量は尿量（成人0.5 mL/kg/時以上）を指標に調整し、過剰輸液（fluid creep）を避ける。 ・本例：4×60×45＝10,800 mL（最初の8時間で5,400 mL）。