血圧268の先にある視力低下―眼底が映し出す悪性高血圧
第108回医師国家試験 D問題 第43問
国試問題にチャレンジ
52歳の女性。ふらつきと視力低下とを主訴に来院した。1か月前から頭重感があり，1週前からふらつきと左眼の見にくさとを自覚していた。既往歴に特記すべきことはない。母親が高血圧。意識は清明。身長157 cm，体重56 kg。体温36.0℃。脈拍96/分，整。血圧268/166 mmHg。呼吸数16/分。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血（－），沈渣に円柱を認めない。血液所見：赤血球382万，Hb 10.5 g/dL，Ht 32％，白血球4,000，血小板2.5万。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL，アルブミン4.9 g/dL，尿素窒素38 mg/dL，クレアチニン2.6 mg/dL，尿酸6.2 mg/dL，血糖106 mg/dL，HbA1c（NGSP）5.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール242 mg/dL，Na 141 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 107 mEq/L，Ca 9.6 mg/dL，P 4.0 mg/dL。心電図で左室肥大所見を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56％。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。各種ホルモン検査を提出した。 次に行う検査として適切なのはどれか。
- a.脳波検査
- b.眼底検査
- c.呼吸機能検査
- d.腎生検
- e.静脈性尿路造影
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
著しい高血圧（拡張期120〜130 mmHg以上）に急速に進む腎障害や心肥大、視力障害などの臓器障害を伴う場合は、加速型-悪性高血圧を疑います。診断には眼底検査で網膜出血・綿花様白斑などの滲出性変化や乳頭浮腫（Keith-Wagener Ⅲ〜Ⅳ群）を確認することが不可欠で、視力低下の原因検索も兼ねて非侵襲的にすぐ行えます。悪性高血圧では細小動脈障害による血栓性微小血管症で貧血や血小板減少を合併することがあり、血圧コントロール不良・血小板減少下の腎生検や、腎機能低下時の造影検査は避けるべきです。治療は高血圧緊急症として入院のうえ段階的に降圧し、急激な過度の降圧を避けるとともに、二次性高血圧の検索も並行して進めます。眼底から全身の血管障害を読み取る視点は、高血圧診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・52歳女性。1か月前からの頭重感に続き、1週前からふらつきと左眼の見にくさ（視力低下）が出現した。母親に高血圧がある。 ・血圧268/166 mmHgと極めて高い。日本の基準（収縮期180 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上）でⅢ度高血圧に当たり、拡張期血圧は120 mmHgを大きく超えている。 ・心電図で左室肥大、胸部エックス線写真で心胸郭比56％（基準50％以下）の心拡大があり、長期間の高血圧による心臓への負担がうかがえる。 ・尿蛋白1＋、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン2.6 mg/dLと腎機能障害がある。腹部超音波で腎・尿路の形態に異常はなく、尿潜血や円柱もないため、腎実質の炎症（糸球体腎炎など）よりも高血圧による腎障害が考えやすい。 ・Hb 10.5 g/dLの貧血と、血小板2.5万/μLの高度の血小板減少がある。 ・意識は清明で、心不全の徴候（頸静脈怒張、浮腫、心音・呼吸音の異常）はない。
診断へのプロセス
著しい血圧上昇に、腎機能障害、心肥大、視力障害やふらつきといった臓器の障害が加わっており、加速型-悪性高血圧（以下、悪性高血圧）が最も疑われる。悪性高血圧では、非常に高い血圧により全身の細小動脈の内膜が傷つき、フィブリノイド壊死や内膜の増殖が起こる。腎臓では輸入細動脈の障害により血流が減ってレニン-アンジオテンシン系が強く活性化し、血圧がさらに上がるという悪循環に陥り、腎機能が急速に悪化する。また、傷ついた細い血管の中で血小板が消費され、赤血球が壊される（機械的溶血）ため、血栓性微小血管症（TMA）を合併しうる。本例の貧血と血小板減少はこのTMAで説明できる（確認には破砕赤血球、LD、ハプトグロビンなどを調べる）。 若年ではないが52歳で急に血圧が悪化しているため、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、腎血管性高血圧などの二次性高血圧を除外する目的で各種ホルモン検査を提出している。
設問の考え方
悪性高血圧の診断には、眼底で高度の高血圧性網膜症（火炎状出血、綿花様白斑などの滲出性変化、乳頭浮腫）を確認することが欠かせない。本例は左眼の視力低下も訴えており、眼底の評価は診断と視力障害の原因の把握の両面で必須である。眼底検査は非侵襲的で、すぐに実施できる。
選択肢考察
- ×a. 脳波検査
脳波検査はてんかんの診断や、意識障害の原因の評価などに用いる。本例は意識清明で、けいれんもなく、脳波検査を必要とする所見はない。高血圧性脳症や脳血管障害が疑われる場合でも、まず行うのはCTやMRIなどの画像検査である。
- ○b. 眼底検査
眼底は、体の中で細い血管を直接観察できる唯一の部位であり、高血圧による血管障害の程度を評価できる。悪性高血圧では、火炎状の網膜出血、綿花様白斑（神経線維の虚血による白い斑点）、硬性白斑などの滲出性変化、乳頭浮腫がみられ、Keith-Wagener分類でⅢ〜Ⅳ度に当たる。これらの所見は悪性高血圧の診断に不可欠である。本例の左眼の視力低下の原因（網膜出血、黄斑部の浮腫、乳頭浮腫など）を確かめるうえでも、次に行うべき検査である。
- ×c. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、気管支喘息、間質性肺炎などを評価する検査である。本例には呼吸器症状がなく、呼吸数、呼吸音も正常で、胸部エックス線写真にも肺野の異常の記載はない。行う理由がない。
- ×d. 腎生検
腎生検は針を刺して腎組織を採る検査で、出血が最も重要な合併症である。本例のように血圧が十分にコントロールされていない状態や、血小板が2.5万/μLまで減っている状態では、大出血の危険が高く行うべきではない（禁忌）。尿潜血や円柱がなく、腎炎を強く疑う所見もないため、まず血圧のコントロールを優先する。
- ×e. 静脈性尿路造影
静脈性尿路造影は、ヨード造影剤を静脈から注射し、腎臓から尿路に排泄される様子をエックス線で撮影する検査で、尿路の結石や腫瘍、尿路の形の異常などを調べる。本例は腹部超音波検査で腎・尿路系に異常がなく、行う意味がない。さらにクレアチニン2.6 mg/dLと腎機能が低下しており、造影剤による腎障害（造影剤腎症）を起こすおそれがあるため避けるべきである。
加速型-悪性高血圧
・定義：拡張期血圧が120〜130 mmHg以上に著しく上昇し、腎機能障害が急速に進み、放置すれば全身症状が急激に悪化する病態である。眼底では、網膜出血・滲出性変化（加速型高血圧）や乳頭浮腫（悪性高血圧）がみられる。現在は両者を区別せず「加速型-悪性高血圧」とまとめて扱う。 ・原因：もともとの本態性高血圧が悪化する場合が多いが、腎血管性高血圧、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、強皮症腎クリーゼなどの二次性高血圧が背景にあることもある。 ・病態：細小動脈のフィブリノイド壊死と内膜の増殖（腎ではタマネギの皮のような同心円状の内膜肥厚、onion skin lesion）が起こる。腎虚血によるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進が血圧をさらに押し上げる悪循環を作る。レニン・アルドステロンの上昇による低K血症を伴うこともある。 ・合併症：腎不全、心不全、高血圧性脳症、脳出血、TMA（微小血管症性溶血性貧血、血小板減少）。 ・治療：高血圧緊急症として入院させる。重い急性臓器障害（高血圧性脳症、急性心不全など）を伴う場合は、ニカルジピンなどの静脈内投与で降圧を始める。急な過度の降圧は、脳や腎臓の血流を減らして臓器障害を悪化させるため、最初の数時間は平均血圧の25％以内の低下にとどめ、その後段階的に下げる。レニン-アンジオテンシン系阻害薬が有効だが、腎機能と電解質を見ながら少量から使う。
高血圧性網膜症の分類（Keith-Wagener分類）
・Ⅰ群：網膜細動脈の軽度の狭細化と硬化。 ・Ⅱ群：細動脈硬化がより明らかになる（動静脈交叉現象など）。 ・Ⅲ群：Ⅱ群の所見に加え、網膜出血、綿花様白斑、硬性白斑、網膜浮腫がみられる。 ・Ⅳ群：Ⅲ群の所見に加え、乳頭浮腫がみられる。
高血圧緊急症と切迫症
・高血圧緊急症：著しい血圧上昇に加え、脳・心臓・腎臓・大血管などに急性の障害が進行している状態。ただちに入院させて降圧治療を始める。加速型-悪性高血圧もこれに含まれる。 ・高血圧切迫症：血圧は著しく高いが、急性の臓器障害の進行がない状態。内服薬で数時間から数日かけて降圧する。
POINT
・著しい高血圧（拡張期120〜130 mmHg以上）に急速に進む腎障害を伴えば、加速型-悪性高血圧を疑う。 ・診断には眼底検査で網膜出血・滲出性変化・乳頭浮腫（Keith-Wagener Ⅲ〜Ⅳ群）を確認することが必須である。 ・悪性高血圧では血栓性微小血管症（TMA）を合併し、貧血・血小板減少を起こしうる。 ・血圧コントロール不良や血小板減少時の腎生検、腎機能低下時の造影剤使用は避ける。 ・高血圧緊急症では段階的な降圧を行い、急激・過度の降圧を避ける。