「しぼんだ肺」より怖いもの―気胸が心臓への血の戻りを止めるとき

所見の整理

・17歳男子、身長173 cm・体重60 kg（BMI 約20）の高身長でやせ型の体格。 ・6か月前にも左胸痛と労作時息切れがあり、数日で自然に治まっている（同じ側の症状の反復）。 ・今回は体育の授業中に突然の左胸痛で始まり、時間がたつにつれて息苦しさが強くなった。 ・脈拍122/分（頻脈）、血圧96/58 mmHg（低め）、呼吸数30/分（頻呼吸）。6 L/分のマスク酸素投与下でSpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）96％であり、酸素なしでは低酸素血症と考えられる。 ・心音は正常だが、左胸部で呼吸音が減弱している。 ・胸部エックス線写真では、左胸腔の外側に肺血管影（肺紋理）のない透過性の高い領域があり、左肺が肺門側へしぼんでいる像として読む。

診断へのプロセス

突然発症の片側胸痛と呼吸困難、同側の呼吸音減弱という組み合わせからは、気胸、胸水、無気肺、肺塞栓などが鑑別に挙がる。若年・高身長・やせ型の男性で、同側に似た症状の既往があることは、肺尖部のブレブ（臓側胸膜直下の小さな気腫性嚢胞）が破れて起こる原発性自然気胸に典型的である。エックス線で肺紋理の消失と肺の虚脱が確認されれば気胸と診断できる。 さらに本例では、発症後しばらくして症状が悪化し、頻脈・血圧低下傾向・頻呼吸を示している。胸膜の破れ目が一方向弁（チェックバルブ）のように働き、吸気時に胸腔へ空気が入り呼気時には出ていかない状態になると、胸腔内に空気がたまり続け、胸腔内圧が大気圧を超える陽圧となる。これが緊張性気胸であり、本例はその方向へ進行しつつある（あるいはすでに陥っている）と考えるべきである。

設問の考え方

正常の胸腔内圧は呼吸周期を通じて大気圧より低い（陰圧、安静呼吸で約−5〜−8 cmH2O）。この陰圧は肺を広げておくだけでなく、全身の静脈血を右心房へ引き込む働きもしている。気胸で患側の胸腔内圧が上がると、①患側肺が虚脱し、②縦隔が健側へ押され、③上・下大静脈が圧迫されたり折れ曲がったりし、胸腔内圧上昇そのものも加わって右心への静脈還流が減る。その結果、前負荷が減って心拍出量が低下し、血圧低下と代償性の頻脈が生じる。このような循環障害の機序を押さえれば、各選択肢の正誤を判断できる。

気胸の分類

・自然気胸：外傷なく起こるもの。 　原発性（特発性）自然気胸：基礎肺疾患がなく、肺尖部のブレブ・ブラの破裂による。10〜20歳代の高身長・やせ型男性に多く、喫煙が危険因子である。同側再発が多い。 　続発性自然気胸：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症（LAM）、月経随伴性気胸（子宮内膜症）などの基礎疾患に伴う。高齢者に多く、肺の予備能が低いため重症化しやすい。 ・外傷性気胸：肋骨骨折や刺創などによる。 ・医原性気胸：中心静脈カテーテル挿入、経気管支肺生検、陽圧換気などによる。

症状・身体所見

突然の胸痛（肩や背部への放散もある）、呼吸困難、乾性咳嗽。患側で呼吸音の減弱、打診で鼓音、声音振盪の減弱。胸郭の動きの左右差がみられることがある。

緊張性気胸

一方向弁機構で胸腔内に空気がたまり続け、胸腔内圧が陽圧となった状態である。 ・機序：患側肺の完全虚脱、縦隔の健側偏位、静脈還流障害、心拍出量低下。 ・所見：著明な呼吸困難、頻脈、血圧低下（ショック）、頸静脈怒張、気管の健側偏位、患側胸郭の膨隆、皮下気腫など。 ・病態としては閉塞性ショック（心外閉塞・拘束性ショック）に分類され、心タンポナーデや広範な肺塞栓症と同じグループである。 ・臨床所見で疑えば画像確認を待たずに脱気を行うべき緊急病態である。

縦隔偏位の方向

・健側へ偏位：気胸（特に緊張性）、大量胸水など、患側の容積・圧が増す病態。 ・患側へ偏位：無気肺、肺切除後、広範な胸膜癒着など、患側の容積が減る病態。