意識障害を見たらまず指先から―SU薬内服中の高齢者に潜む低血糖

所見の整理

73歳の男性で、前夜までは普段どおりだったが、朝に反応がない状態で発見された。意識レベルはJCSⅢ-200（痛み刺激で開眼せず、払いのけもなく、顔をしかめるのみ）と高度である。20年来の糖尿病に対してスルホニル尿素薬（SU薬）を、高血圧症に対してACE阻害薬を内服している。 バイタルサインは体温37.0℃、心拍数98/分（整）、血圧102/70 mmHg、呼吸数20/分、SpO2 100％（酸素マスク3 L/分）で、やや頻脈であるがショックや重篤な呼吸不全を示す所見はない。瞳孔は両側3 mmで左右差なく対光反射も正常で、片麻痺などの局所神経徴候の記載もない。

鑑別の考え方

意識障害の原因は、脳卒中などの頭蓋内病変と、代謝・内分泌異常、中毒、循環不全・呼吸不全、感染症などの全身性疾患に大別される。本患者は局所神経徴候がなく瞳孔所見も正常であり、全身性（特に代謝性）の原因がまず疑われる。 そのなかで最も考えやすいのがSU薬による低血糖である。SU薬は膵β細胞からのインスリン分泌を血糖値に関係なく促すため、食事摂取の少ない夜間から早朝に低血糖をきたしやすく、しかも作用が遷延しやすい。高齢者では腎機能の低下により薬物の排泄が遅れること、低血糖の警告症状（発汗・動悸・振戦など）が出にくいことから、気づかれないまま重症化しやすい。さらにACE阻害薬はインスリン感受性を高め、低血糖を助長することがある。

まず行うべきこと

低血糖は、放置すれば不可逆的な脳障害や死亡につながる一方、ブドウ糖投与によって速やかに回復させることができる。また、低血糖は片麻痺などの局所症状を呈して脳卒中と紛らわしいことがある。簡易血糖測定器を用いれば指先の少量の血液で1分以内に結果が得られ、侵襲も小さい。したがって、意識障害の患者では、糖尿病の有無にかかわらず、気道・呼吸・循環（ABC）の確認と並行してまず血糖を測定するのが原則であり、SU薬内服中の本患者ではなおさら最優先となる。

意識障害患者の初期対応

・まず気道・呼吸・循環（ABC）を確認・安定化し、同時に簡易血糖測定を行う。 ・低血糖が確認されたら、50％ブドウ糖液20〜40 mLを静注する。静脈路が確保できない場合はグルカゴンの筋注などを用いる。 ・アルコール多飲者や低栄養が疑われる患者では、ブドウ糖投与によってWernicke脳症を誘発・増悪させるおそれがあるため、ビタミンB1（チアミン）を併せて投与する。 ・低血糖を除外したうえで、心電図、血液検査（電解質、腎・肝機能、アンモニアなど）、血液ガス、頭部CT/MRIなどで原因検索を進める。

低血糖の症状

・自律神経症状（交感神経刺激による）：発汗、動悸、頻脈、振戦、不安感、空腹感など。一般に血糖値がおよそ70 mg/dL未満になると出現しうる。 ・中枢神経症状（脳のブドウ糖不足による）：頭痛、集中力低下、異常行動、けいれん、片麻痺、意識障害・昏睡など。一般に血糖値がおよそ50 mg/dL未満で目立つ。 ・高齢者、罹病期間の長い糖尿病患者、自律神経障害のある患者、低血糖を繰り返している患者では自律神経症状が乏しく、前触れなく意識障害に至ることがある（無自覚性低血糖）。β遮断薬の内服も警告症状を隠す。

SU薬による低血糖の特徴

・血糖値に依存せずインスリン分泌を促すため、食事量の低下、腎機能低下、高齢などを背景に遷延性・反復性の低血糖を起こしやすい。 ・ブドウ糖投与でいったん意識が回復しても、薬の作用が続く間は再び低血糖に陥ることがあるため、入院のうえでブドウ糖の持続投与と血糖の頻回測定を行う。

高血糖緊急症との比較

・糖尿病ケトアシドーシス（DKA）：インスリンの高度な欠乏による。1型糖尿病に多い。ケトン体増加、代謝性アシドーシス、Kussmaul呼吸を認める。 ・高浸透圧高血糖状態（HHS）：高齢の2型糖尿病患者に多い。著しい高血糖と高浸透圧、高度の脱水を呈し、ケトアシドーシスは軽度かみられない。感染症などを契機に数日かけて進行することが多い。