抗体を「抜く」か「薄める」か―Guillain-Barré症候群の2本柱の治療
第108回医師国家試験 B問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 22歳の男性。全身の筋力低下のため搬入された。 現病歴：5日前に下痢と悪心とがあった。昨日の起床時に歯ブラシをしっかり握れず，朝食時には箸を使えなかった。昼には両腕を持ち上げることができなくなり，夕食時には舌がもつれて話しにくく，むせるようになった。今朝は起き上がれず，母親が救急車を要請し，即日入院となった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：大学4年生。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長168 cm，体重63 kg。体温36.8℃。脈拍64/分，整。血圧150/96 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。認知機能に異常を認めない。両眼の睫毛徴候を認め，鼻唇溝は浅く，口笛を吹くまねができない。構音はやや不明瞭で，軽度の嚥下障害を認める。顔面の感覚には異常を認めない。臥位での頭部挙上ができない。徒手筋力テストで上肢は1～2に低下し，下肢も3に低下している。握力は両側0 kgである。上下肢とも筋萎縮と感覚障害とを認めない。腱反射は上下肢とも消失し，病的反射を認めない。自力歩行はできない。排尿と排便とに異常を認めない。 検査所見：尿所見と血液所見とに異常を認めない。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.9 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 33 IU/L，ALT 26 IU/L，CK 86 IU/L（基準30～140），尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，血糖86 mg/dL，Na 138 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）に異常を認めない。呼吸機能検査：％VC 73.1％，FEV1％ 94.5％。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。脳脊髄液所見：初圧155 mmH2O（基準70～170），細胞数2/mm3（基準0～2）（単核球100％），蛋白83 mg/dL（基準15～45），糖69 mg/dL（基準50～75）。
この患者の確定診断のために入院日と2週後に神経伝導検査を行った。誘発筋電図ではwaningとwaxingとを認めなかった。2週後の尺骨神経の運動神経伝導検査所見を別に示す。なお，尺骨神経の運動神経伝導速度の正常値は45 m/秒以上である。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.血液浄化療法
- b.免疫抑制薬内服
- c.副腎皮質ステロイド内服
- d.免疫グロブリン大量静注療法
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉内服
対話形式の解説
ドクター
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Guillain-Barré症候群は、先行感染を契機に生じた抗ガングリオシド抗体などの自己抗体と補体が末梢神経を傷害する急性の自己免疫性ニューロパチーです。歩行不能などの重症例では、自己抗体を除去する血液浄化療法か、免疫グロブリン大量静注療法を発症早期に行い、両者の効果は同等で、簡便さから後者が第一選択となることが多いとされます。副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の内服は有効性が示されておらず、ステロイドが有効な慢性型のCIDPとの違いが重要です。並行して、肺活量の推移による呼吸不全の評価、不整脈や血圧変動の監視、誤嚥や深部静脈血栓症の予防などの全身管理が生命予後を左右します。病態に基づいて治療を選び、合併症を見越して管理する姿勢は、神経救急疾患全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はa, dです
診断の確認
22歳の男性で、下痢が先行したのち、1日単位で急速に進行する左右対称性の弛緩性四肢麻痺、両側顔面神経麻痺、球麻痺、腱反射消失がみられ、感覚障害はない。脳脊髄液は蛋白細胞解離（細胞数正常、蛋白83 mg/dL）を示し、反復刺激試験でwaning・waxingがなく神経筋接合部疾患は否定的である。神経伝導検査では伝導速度が正常のまま近位刺激でM波振幅が低下する伝導ブロックを認める。以上からGuillain-Barré症候群（GBS）と診断される。
重症度の評価
本例は自力歩行ができず（Hughesの機能評価で4度以上に相当）、球麻痺があり、％VCが73.1％と低下して呼吸筋麻痺が始まっている。発症から間もない進行期であり、免疫治療の適応がある重症例である。
治療の考え方
GBSは抗ガングリオシド抗体などの自己抗体と補体が末梢神経を傷害する自己免疫疾患である。有効性がランダム化比較試験で確立している免疫治療は、原因となる抗体や補体などの液性因子を血液から除去する血液浄化療法（主に単純血漿交換療法）と、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）の2つであり、両者の効果は同等とされる。いずれも発症早期（おおむね2週以内）に開始するほど効果が期待できる。IVIgは簡便で特別な設備やバスキュラーアクセスが不要なため、実際には第一選択とされることが多い。一方、副腎皮質ステロイドは単独では有効性が示されていない。 並行して、呼吸機能（肺活量）・嚥下機能・不整脈や血圧変動の監視、深部静脈血栓症の予防、早期からのリハビリテーションなどの全身管理を行う。肺活量が20 mL/kg未満に低下するなど呼吸不全が切迫すれば、気管挿管・人工呼吸管理を行う。
選択肢考察
- ○a. 血液浄化療法
単純血漿交換療法や免疫吸着療法により、神経を傷害する自己抗体（抗ガングリオシド抗体など）や補体・サイトカインを血中から除去する。ランダム化比較試験で、歩行不能な重症例の回復を早め、人工呼吸器管理を要する割合を減らすことが示されており、IVIgと並ぶGBSの標準治療である。発症早期に開始するほど効果が高い。低血圧、血液凝固異常、カテーテル関連感染などの合併症に注意が必要で、自律神経障害が強く循環動態が不安定な例では慎重に行う。
- ×b. 免疫抑制薬内服
アザチオプリンやシクロスポリンなどの免疫抑制薬の内服は、効果発現までに時間がかかり、GBSのような急性・単相性の疾患に対する有効性は示されていない。重症筋無力症や慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）など慢性の自己免疫性神経疾患で用いられることはあるが、GBSの治療としては適切でない。
- ×c. 副腎皮質ステロイド内服
GBSに対する副腎皮質ステロイドは、経口投与では有効性が認められず、むしろ回復を遅らせる可能性が示されている。メチルプレドニゾロンの静注（パルス療法）単独も有効性は証明されていない。かつてはIVIgとの併用が期待されたこともあるが、明確な上乗せ効果は示されておらず、標準治療には含まれない。慢性の病型であるCIDPではステロイドが有効である点と区別して覚える。
- ○d. 免疫グロブリン大量静注療法
ヒト免疫グロブリン（IgG）を0.4 g/kg/日で5日間点滴静注する治療である。自己抗体の中和、Fc受容体の阻害、補体活性化の抑制などにより免疫反応を抑えると考えられている。重症例に対する効果は血漿交換と同等で、特別な装置やバスキュラーアクセスを要さず施行が容易なため、第一選択とされることが多い。副作用として頭痛、無菌性髄膜炎、血栓症、急性腎障害、IgA欠損症患者でのアナフィラキシーなどがある。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉内服
NSAIDsはシクロオキシゲナーゼを阻害してプロスタグランジン産生を抑える解熱鎮痛薬であり、GBSの病態である自己抗体・補体による神経傷害を抑える作用はない。GBSの経過中にみられる神経根痛などの疼痛に対して対症的に用いられることはあっても、筋力低下の治療としての意味はない。
Guillain-Barré症候群の治療の整理
・免疫治療（重症例、特に自力歩行不能例が適応） 1. 免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）: 0.4 g/kg/日×5日間。 2. 血液浄化療法: 単純血漿交換療法が標準で、ほかに免疫吸着療法、二重膜濾過血漿交換療法がある。 両者の効果は同等で、併用（血漿交換後にIVIg）しても上乗せ効果は明らかではない。 ・無効または推奨されない治療: 副腎皮質ステロイド（経口・静注とも単独では無効）、免疫抑制薬内服。 ・全身管理: 肺活量の経時的測定（20 mL/kg未満、あるいは急速な低下で挿管を検討）、嚥下障害に対する誤嚥予防・経管栄養、心電図・血圧のモニタリング（自律神経障害による不整脈・血圧変動）、深部静脈血栓症の予防、疼痛管理、早期リハビリテーション。
ステロイドの位置づけの違い
・GBS（急性・単相性）: ステロイドは無効。 ・CIDP（2か月以上かけて進行または再発する慢性型）: ステロイド、IVIg、血漿交換のいずれも有効。 ・重症筋無力症: ステロイド、免疫抑制薬（タクロリムスなど）、胸腺摘除、IVIg、血漿交換などを用いる。
予後
多くは数週〜数か月で回復に向かうが、一部に後遺症が残り、呼吸不全や不整脈などで死亡する例もある。高齢、先行する下痢、急速な進行、発症時の重症度、人工呼吸器の必要性などが予後不良因子とされる。
POINT
・GBSの免疫治療は、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）と血液浄化療法（血漿交換）で、効果は同等である。 ・発症早期（おおむね2週以内）の開始が望ましい。 ・副腎皮質ステロイドはGBSには無効（CIDPには有効）と区別して覚える。 ・呼吸筋麻痺と自律神経障害（不整脈）が生命予後を左右するため、肺活量と心電図の監視を行う。