ゆらぎながら進む手足のしびれ―慢性の脱髄に効くのはステロイドとIVIg

所見の整理

・38歳女性。誘因なく両下腿以遠のしびれで始まり、症状に増減を伴いながら5か月かけて上肢へ広がり、最近2週間で四肢の脱力が進行した。発症から2か月以上続く慢性・進行性（再発寛解を含む）の経過である。 ・運動症状：下垂足様のつまずき（前脛骨筋の筋力低下）、握力低下に加え、上下肢の近位筋にも筋力低下（MMT 4）がある。遠位だけでなく近位筋も障害されている点が重要である。 ・感覚症状：異常感覚と振動覚低下があるが、触覚・温痛覚は保たれている。振動覚は太い有髄線維が伝えるため、太い有髄線維が優位に障害される病態を示唆する。 ・腱反射は四肢で消失、Babinski徴候は陰性、脳神経は正常。→上位運動ニューロンや脳幹ではなく、末梢神経（神経根を含む）の障害である。 ・浮腫・皮疹・剛毛（多毛）がなく、肝脾腫もない。尿・血液検査も正常。 ・脳脊髄液：細胞数1/μLと正常なのに蛋白は126mg/dLと著明に高い（蛋白細胞解離）。神経根レベルの炎症で血液神経関門が破綻していることを示す。 ・運動神経伝導検査：正中神経・尺骨神経とも、手首刺激に比べ肘刺激で複合筋活動電位（CMAP、M波）の振幅が半分以下に低下し、波形が多相化して持続時間が延長している（時間的分散）。肘刺激の潜時も手首刺激より大きく遅れている。図に刺激点間の距離が示されていないため伝導速度を正確に計算することはできないが、伝導ブロックと時間的分散はいずれも脱髄を示す典型的な所見である。

診断へのプロセス

四肢の腱反射消失を伴う運動優位の感覚運動ニューロパチーであり、近位筋も侵されることから神経根と末梢神経の両方が障害される「多発根ニューロパチー」と考えられる。鑑別としては次のようなものがある。 ・Guillain-Barré症候群：同じく蛋白細胞解離と脱髄を示すが、発症から4週以内に極期に達する急性疾患である。本例は5か月の慢性経過なので合わない。 ・POEMS症候群（Crow-深瀬症候群）：脱髄性ニューロパチーに浮腫、皮膚の色素沈着、剛毛、臓器腫大、M蛋白などを伴う。本例にはこれらがない。 ・Charcot-Marie-Tooth病などの遺伝性ニューロパチー：家族歴がなく、症状に変動があること、伝導ブロックや時間的分散がみられること（遺伝性では脱髄が均一で、これらは目立たない）から否定的である。 ・糖尿病などの代謝性、栄養欠乏性、中毒性ニューロパチー：血液検査に異常がなく、病歴にも該当しない。 ・筋萎縮性側索硬化症：感覚障害があり、Babinski徴候陰性で、脱髄所見があることから合わない。 以上より、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP：chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy）と診断する。

設問への考え方

CIDPは自己免疫機序による末梢神経の脱髄疾患であり、免疫を調整・抑制する治療が有効である。第一選択の治療は、副腎皮質ステロイド、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）、血漿浄化療法の3つである。抗ウイルス薬やビタミン剤、POEMS症候群に用いる薬剤は適応にならない。

CIDPの概要

・末梢神経の髄鞘を標的とする自己免疫性の多発根ニューロパチーで、2か月（8週）以上にわたって進行する、あるいは再発と寛解を繰り返す。 ・典型的には、四肢の近位筋と遠位筋の両方に左右対称の筋力低下が生じ、感覚障害（特に振動覚・位置覚など太い線維の感覚）と腱反射の低下・消失を伴う。近位筋が侵されるのは神経根も障害されるためで、長さ依存性に遠位から障害される多くの軸索性ニューロパチーとの違いになる。 ・典型的なものに加え、遠位優位型、多巣性（非対称）型、運動優位型、感覚優位型などの病型がある。

検査所見

・脳脊髄液：蛋白細胞解離（蛋白上昇、細胞数正常）。 ・神経伝導検査：伝導速度の低下、遠位潜時の延長、F波の潜時延長・出現率低下、伝導ブロック、時間的分散など、脱髄を示す所見。 ・MRI：神経根や腕神経叢・腰仙骨神経叢の肥厚や造影増強がみられることがある。 ・一部の症例では傍絞輪部（ランビエ絞輪の周辺）の蛋白に対する抗体（抗neurofascin 155抗体、抗contactin-1抗体など）が見つかる。これらの抗体陽性例はIVIgが効きにくく、リツキシマブなどが検討されるため、現在はCIDPとは区別して「自己免疫性ノドパチー」として扱われる。

伝導ブロックと時間的分散

脱髄が起こると、その部位で神経インパルスが伝わりにくくなる。近位で刺激した場合に、一部の線維ではインパルスが脱髄部位を越えられず（伝導ブロック）、CMAPの振幅が遠位刺激時よりも小さくなる。また、線維ごとに脱髄の程度が異なるため伝導速度にばらつきが生じ、筋線維の興奮のタイミングがずれて波形が多相化し、持続時間が延長する（時間的分散）。軸索障害では主に振幅が刺激部位によらず一様に低下し、伝導速度は比較的保たれる点と対比して覚えるとよい。

治療

・第一選択：副腎皮質ステロイド、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）、血漿浄化療法（血漿交換、免疫吸着療法）。重症度、合併症、通院の便などから選択する。 ・維持療法：IVIgの定期投与、皮下注用免疫グロブリン製剤、ステロイドの漸減継続など。 ・難治例：免疫抑制薬の追加が検討される。近年は胎児性Fc受容体（FcRn）を阻害してIgGを減少させる薬剤も用いられるようになっている。 ・リハビリテーション、下垂足に対する短下肢装具などの対症療法も並行して行う。

Guillain-Barré症候群との比較

いずれも免疫介在性の多発根ニューロパチーで蛋白細胞解離を示すが、Guillain-Barré症候群は先行感染後に急性発症し4週以内に極期を迎える単相性の経過をとる。治療はIVIgまたは血漿浄化療法で、ステロイド単独は無効とされる。一方、CIDPではステロイドが有効である点が大きな違いである。