HbA1c正常でも油断は禁物―妊娠糖尿病は「分けて食べる」から始まる

所見の整理

・40歳の初妊婦、妊娠30週（妊娠後期）。尿糖陽性をきっかけに紹介された。 ・家族歴・既往歴に特記事項はなく、妊娠前から糖尿病と診断されていた（糖尿病合併妊娠）とは考えにくい。 ・妊娠前の体格：BMI＝55÷1.6÷1.6≒21.5であり、普通体格（18.5以上25未満）である。妊娠中の体重増加は7kgで、30週時点として過大ではない。 ・75g OGTT（経口グルコース負荷試験）：空腹時90mg/dL、1時間値190mg/dL、2時間値160mg/dL。 ・HbA1c 5.4％で、明らかな高血糖の持続を示す値ではない。

診断へのプロセス

妊娠中に見つかる高血糖（糖代謝異常）は、①妊娠糖尿病（GDM：gestational diabetes mellitus）、②妊娠中の明らかな糖尿病、③糖尿病合併妊娠の3つに分けて考える。 妊娠糖尿病の75g OGTTの判定基準は「空腹時≧92mg/dL、1時間値≧180mg/dL、2時間値≧153mg/dL」で、このうち1点以上を満たせば診断される。本例は空腹時90mg/dLで基準未満だが、1時間値190mg/dLと2時間値160mg/dLの2点が基準を満たす。 一方、妊娠中の明らかな糖尿病（空腹時血糖≧126mg/dL、HbA1c≧6.5％など）には当たらず、既往歴から糖尿病合併妊娠も否定的である。したがって妊娠糖尿病と診断する。

設問への考え方

妊娠糖尿病は軽度の耐糖能異常であっても、巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、妊娠高血圧症候群などのリスクを高めるため、治療介入が必要である。治療の基本は食事療法（と適度な運動）で、胎児の発育に必要なエネルギーは確保しつつ、食後の血糖上昇を抑えることを目指す。そのための代表的な工夫が分割食である。食事療法で目標血糖値に達しなければ、胎盤を通過しないインスリンによる薬物療法へ進む。各選択肢はこの「診断→食事療法の内容→血糖管理目標→薬物療法の選択」の流れに沿って判断する。

妊娠中の糖代謝異常の分類（日本の基準）

1. 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75g OGTTで以下の1点以上を満たす。 　空腹時血糖≧92mg/dL、1時間値≧180mg/dL、2時間値≧153mg/dL 2. 妊娠中の明らかな糖尿病：以下のいずれかを満たす。 　空腹時血糖≧126mg/dL、HbA1c≧6.5％ 　（随時血糖≧200mg/dLや75g OGTT 2時間値≧200mg/dLの場合は、上記のいずれかを確認して判定する） 3. 糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されている場合、または確実な糖尿病網膜症がある場合。

スクリーニング

妊娠初期に随時血糖を測定し、妊娠中期（24～28週）に50gグルコースチャレンジテストまたは随時血糖で再評価する。陽性なら75g OGTTで確定する。妊娠後期は生理的にインスリン抵抗性が強まるため、尿糖陽性は腎での糖の再吸収閾値低下でも出やすく、尿糖だけでは診断できない。

妊娠中にインスリン抵抗性が高まる理由

胎盤から分泌されるヒト胎盤性ラクトーゲン（hPL）、プロゲステロン、コルチゾール、プロラクチンなどがインスリンの作用に拮抗する。また胎盤のインスリン分解酵素も関与する。これにより母体の血糖が上がりやすくなり、胎児へのブドウ糖供給が確保されるが、インスリン分泌の予備能が乏しい妊婦では高血糖が顕在化する。高齢妊娠、肥満、糖尿病の家族歴、巨大児分娩歴などはリスク因子である。

治療と管理

・食事療法：標準体重×30kcal/kgを基本に、妊娠時期に応じた付加量（初期＋50、中期＋250、後期＋450kcal/日）を加える。肥満妊婦では付加量を加えないことが多い。4～6分割食で食後高血糖と空腹時の低血糖・ケトーシスを防ぐ。 ・血糖自己測定（SMBG）で管理状況を把握する。 ・管理目標：食前95mg/dL以下（100mg/dL未満）、食後1時間140mg/dL以下、食後2時間120mg/dL以下。 ・薬物療法：インスリン療法が原則。

分娩後

分娩により胎盤が娩出されると耐糖能は多くの場合正常化するため、インスリンは中止または減量する。ただし妊娠糖尿病の既往がある女性は将来2型糖尿病を発症するリスクが高いので、産後6～12週ごろに75g OGTTで再評価し、その後も定期的な経過観察を行う。