脳槽が白く染まるとき―単純CTで「見えるもの」と「見えないもの」を見極めるくも膜下出血
第107回医師国家試験 H問題 第38問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 55歳の男性。仕事場で急に倒れ，意識障害のため搬入された。 現病歴：家族の話では，昨晩急に頭痛を訴え臥床し，夜間に数回嘔吐したという。今朝も頭痛と悪心とを訴えていたが，通常通りの時間に出勤したという。仕事中に突然，意識を失い倒れたため，同僚が救急車を要請した。 既往歴：3年前から高血圧を指摘されているがそのままにしていた。12年前に胃癌の手術を受けている。 生活歴：喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール500 mL/日を25年間。 家族歴：父親が脳内出血のため74歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100，GCS〈Glasgow coma scale〉7。眼球の右方への共同偏位と項部硬直とを認める。瞳孔径は右6 mm，左3 mmである。脈拍60/分，整。血圧192/112 mmHg。過呼吸を認める。SpO2 100％（マスク4 L/分酸素投与下）。心電図で異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球488万，Hb 15.3 g/dL，Ht 46％，白血球10,500，血小板21万。血液生化学所見：血糖132 mg/dL，HbA1c（NGSP）5.8％（基準4.6～6.2），総蛋白7.8 g/dL，アルブミン4.8 g/dL，尿素窒素15 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸4.5 mg/dL，総ビリルビン0.6 mg/dL，AST 16 IU/L，ALT 13 IU/L，LD 195 IU/L（基準176～353），ALP 187 IU/L（基準115～359），γ-GTP 17 IU/L（基準8～50），CK 112 IU/L（基準30～140），Na 139 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 103 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。
頭部単純CTを別に示す。 このCTでみられるのはどれか。
- a.動脈瘤
- b.塞栓子
- c.脳幹出血
- d.動静脈奇形
- e.くも膜下出血
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の頭痛・嘔吐と項部硬直はくも膜下出血を疑う典型像であり、最初の出血が軽くても、再出血で急激に意識障害へ進むことがあります。頭部単純CTでは、本来髄液で黒く写る鞍上槽・脚間槽・迂回槽やSylvius裂が高吸収域となり、脳槽の形に沿った出血として描出されます。原因の約8割は脳動脈瘤破裂ですが、動脈瘤や動静脈奇形は単純CTでは描出できず、CT血管造影・MRA・脳血管造影で確認する必要があります。また、中脳周囲の脳槽の出血を脳幹出血と取り違えないよう、高吸収域が実質内か脳槽内かを区別して読むことが重要です。「画像で見えるもの」と「原因として推定するもの」を分けて考える姿勢は、救急での的確な画像診断と、再出血予防のための迅速な治療判断につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・55歳男性。前夜に突然の頭痛と嘔吐があり、翌朝も頭痛・悪心は続いたが、麻痺などの巣症状はなく出勤できていた。その後、勤務中に突然意識を失った。 ・危険因子：未治療の高血圧、長期の喫煙、飲酒。 ・現症：JCS III-100、GCS 7の重い意識障害、項部硬直（髄膜刺激徴候）、眼球の右方共同偏位（右大脳半球病変を示唆）、右瞳孔散大（右6 mm、左3 mm。右の鉤ヘルニアによる動眼神経圧迫を示唆）、血圧192/112 mmHg・脈拍60/分・過呼吸（頭蓋内圧亢進に伴うCushing現象を思わせる）。 ・血液検査では意識障害を説明する代謝異常はない。
臨床経過からの推定
突然発症の頭痛・嘔吐・項部硬直はくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）の典型像である。初回の頭痛時に片麻痺などがなかったことは、被殻出血などの脳内出血が主体とする経過よりSAHに合う。最初の出血のあと時間をおいて突然意識を失っている点は、SAHの再出血を強く疑わせる。
CTの読影
頭部単純CTでは、脳底部の鞍上槽から脚間槽、中脳を取り囲む迂回槽にかけて、本来は髄液で低吸収（黒）に見えるはずの脳槽が高吸収（白）に置き換わっている。右Sylvius裂にも高吸収域があり、これらはくも膜下腔に広がった新鮮な血液を示す。さらに右側頭葉〜前頭葉底部の実質内に大きな高吸収域（脳内血腫）があり、右側脳室の圧排もうかがえる。脳槽の形に沿って広がる出血と、Sylvius裂近傍の脳内血腫の組み合わせは、破裂した脳動脈瘤（右中大脳動脈領域などの動脈瘤）からの出血が脳実質内へも及んだ病態として説明できる。この右大脳半球の血腫が、右方共同偏位と右瞳孔散大の原因と考えられる。
鑑別上の注意
CTだけを見ると、被殻出血が下方へ進展してSylvius裂や脳槽に血液が流入した可能性も完全には否定できない。しかし、突然の頭痛で発症し、当初は巣症状を伴わなかったという経過はSAHを支持する。いずれにしても、このCTで確実に指摘できる所見はくも膜下腔の出血である。
選択肢考察
- ×a. 動脈瘤
非外傷性SAHの原因として最も多いのは脳動脈瘤の破裂（約80%）であり、本例でもその可能性は高い。しかし、動脈瘤そのものは頭部単純CTでは通常描出されない。動脈瘤の部位や形状を確認するには、CT血管造影（CTA）、MR血管撮影（MRA）、脳血管造影（DSA）が必要である。したがって「このCTでみられる」所見には当たらない。
- ×b. 塞栓子
塞栓子は脳塞栓症で血管を閉塞させる血栓などである。急性期の単純CTでは、中大脳動脈などの閉塞した血管が血栓によって高吸収に見えることがある（hyperdense MCA sign）が、塞栓子自体をはっきり描出することは難しい。本例のCTの高吸収域は脳槽・Sylvius裂・脳実質に広がる出血であり、血管内の塞栓子を示す所見ではない。臨床像も突然の頭痛と髄膜刺激徴候で、脳塞栓症とは合わない。
- ×c. 脳幹出血
このスライスでは脳幹として中脳が写っているが、中脳の実質内に高吸収域はない。中脳の周囲の脳槽（脚間槽・迂回槽）に血液があるのはくも膜下腔の出血であり、脳幹そのものの出血ではない。なお、脳幹出血の多くは橋出血で、突然の昏睡、両側の著明な縮瞳（pinpoint pupil）、四肢麻痺、高熱などを呈するが、本例は一側の散瞳と眼球の右方偏位であり臨床像も異なる。
- ×d. 動静脈奇形
脳動静脈奇形（arteriovenous malformation：AVM）は、動脈と静脈がナイダスと呼ばれる異常血管の塊を介して直接つながる先天性の血管奇形で、若年者の脳内出血やSAHの原因となる。単純CTでは石灰化や淡い高吸収域として見えることもあるが、確定には造影CT、MRI、脳血管造影が必要である。本例のCTからAVMを指摘することはできず、発症年齢や危険因子（高血圧・喫煙）からも動脈瘤破裂の方が考えやすい。
- ○e. くも膜下出血
鞍上槽、脚間槽、迂回槽、右Sylvius裂といった脳底部のくも膜下腔が、本来の髄液の低吸収ではなく血液を示す高吸収域で満たされている。脳槽の形に沿って広がる高吸収域はSAHの特徴的なCT所見である。本例では右側頭葉〜前頭葉底部の脳内血腫も伴っているが、突然の頭痛・嘔吐・項部硬直という経過とあわせ、動脈瘤破裂によるSAHが脳実質内にも及んだものと解釈できる。
くも膜下出血（SAH）の概要
・原因：脳動脈瘤破裂が約80%と最多で、ほかに脳動静脈奇形、もやもや病、脳動脈解離、外傷などがある。好発年齢は40〜60歳代で、女性にやや多い。危険因子は高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴である。 ・症状：「突然の、これまでで最悪の頭痛」「バットで殴られたような頭痛」が典型だが、2〜3割ではそれほど強い頭痛でないこともある。嘔吐、意識障害、項部硬直などの髄膜刺激徴候を伴う。項部硬直は発症直後には目立たないことがある。 ・警告出血：本格的な破裂に先立ち、小出血による軽い頭痛（警告頭痛）がみられることがある。軽症例や警告出血を見逃すと、再出血で重症化・死亡に至る。
診断
・第一選択は頭部単純CTで、脳底槽・Sylvius裂・大脳縦裂などの高吸収域を確認する。発症早期ほど検出率が高く、時間とともに低下する。 ・CTで確認できないが臨床的に疑わしい場合は、MRI（FLAIR画像）や腰椎穿刺（血性髄液、キサントクロミー）を検討する。ただし頭蓋内圧亢進が強い場合の腰椎穿刺は脳ヘルニアを誘発しうるため慎重に判断する。 ・出血源の検索にはCTA、MRA、脳血管造影（DSA）を用いる。
重症度分類
Hunt and Hess分類、Hunt and Kosnik分類、WFNS分類（GCSと片麻痺・失語の有無で分類）が用いられる。WFNS分類ではGCS 15がgrade I、GCS 14〜13がgrade II（片麻痺・失語なし）・grade III（あり）、GCS 12〜7がgrade IV、GCS 6〜3がgrade Vであり、grade IV・Vは片麻痺の有無を問わない。本例はGCS 7であり、grade IVに相当する重症例である。昏睡・除脳硬直を呈するような状態であればHunt and Hess分類でもgrade IV〜Vの重症と評価される。
急性期管理と合併症
・再出血は発症後24時間以内、特に早期に多く、致死率が高い。十分な鎮痛・鎮静、降圧を行い、できるだけ早く開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術で動脈瘤を処置する。 ・脳血管攣縮は発症後4〜14日ごろに起こりやすく、遅発性脳虚血の原因となる。 ・そのほか急性水頭症、低Na血症（中枢性塩類喪失症候群など）、たこつぼ型心筋症・心電図異常などの合併に注意する。
脳内血腫を伴うSAH
中大脳動脈瘤などが破裂すると、出血が近くの脳実質へ及んで側頭葉〜前頭葉に血腫を作ることがある。血腫が大きく脳ヘルニアを来している場合は、血腫除去と動脈瘤処置を緊急に行うことがある。
POINT
・突然発症の頭痛、嘔吐、項部硬直はくも膜下出血を疑う。 ・頭部単純CTでは、脳底槽（鞍上槽・脚間槽・迂回槽）やSylvius裂が高吸収域となる。 ・原因の約80%は脳動脈瘤破裂だが、動脈瘤やAVMは単純CTでは描出できず、CTA・MRA・脳血管造影で確認する。 ・最初の頭痛が軽くても、再出血で急激に重症化する。軽症例・警告出血を見逃さない。 ・脳槽に血液があっても脳幹実質に高吸収域がなければ脳幹出血ではない。