「急に様子がおかしい」の正体は薬だった―副甲状腺全摘後の高カルシウム血症とせん妄

所見の整理

・82歳女性。1週前までは普段どおりだったが、数日前から食欲が落ち、前日から話のつじつまが合わなくなった。当日はパジャマのまま外へ出てしまい、連れ戻そうとすると大声で騒いだ。数日の経過で急に出現した精神症状である。 ・診察では開眼しているが、問いかけに答えず意味不明の発言を繰り返す。注意を向けられず、周囲を正しく認識できていない状態で、軽い意識障害（意識の混濁）を基盤とするせん妄と考えられる。 ・既往歴: 60歳で甲状腺癌に対し甲状腺と副甲状腺を全摘した。そのため術後から甲状腺ホルモン、活性型ビタミンD製剤、カルシウム剤を服用している。副甲状腺を失った状態（術後性副甲状腺機能低下症）で、ビタミンDとカルシウムを薬で補っているということである。さらに最近は腎機能障害を指摘されている。 ・身体所見: 舌と皮膚が乾いており、脱水がある。発熱はなく、バイタルサインに大きな異常はない。 ・検査: Ca 13.0 mg/dL と明らかに高値である（基準はおよそ8.5〜10.2 mg/dL）。アルブミンが3.3 g/dL と低いため補正すると、補正Ca = 実測Ca + (4 − アルブミン) = 13.0 + 0.7 = 13.7 mg/dL となり、実際の高カルシウム血症はさらに強い。BUN 40 mg/dL、Cr 1.7 mg/dL で、BUN/Cr比は約24（10を大きく超える）であり、腎機能低下に脱水（腎前性の要素）が加わっていると読める。そのほかの異常は、Hb 10.5 g/dL の軽い貧血、随時血糖167 mg/dL（HbA1c 6.0%で基準内）、尿酸8.0 mg/dL、アルブミン3.3 g/dL で、いずれも軽度である。Na 142 mEq/L は正常で、CRP 0.5 mg/dL と炎症はほとんどない。

診断へのプロセス

高齢者が急にせん妄を起こしたときは、脳の病気（脳血管障害、脳腫瘍、髄膜炎・脳炎など）に加え、全身の病気による代謝性脳症を必ず考える。代表的なものは、電解質異常（低Na血症・高Na血症、高Ca血症・低Ca血症）、低血糖・著しい高血糖、甲状腺機能の異常、肝不全・腎不全（尿毒症）、感染症、薬剤、ビタミンB1欠乏などである。 本例で意識障害を起こし得る程度に異常なのは、補正で13.7 mg/dL に達するCa値だけである。原因としては、副甲状腺全摘後の補充療法である活性型ビタミンD製剤とカルシウム剤が相対的に過量となったことがまず考えられる。活性型ビタミンDは腸からのCa吸収を高めるが、術後で副甲状腺ホルモン（PTH）がないため、腎臓からCaを捨てる調節がうまく働かない。そこへ腎機能低下が加わり、Caの排泄がさらに減った。また高Ca血症は腎臓の尿濃縮力を下げて多尿を起こし、食欲低下で飲水も減るため脱水になる。脱水は腎血流を減らしてCa排泄をさらに下げ、高Ca血症を悪化させるという悪循環になる。食欲低下も高Ca血症によくみられる症状である。 以上から、この精神障害（せん妄）は高カルシウム血症による代謝性脳症と判断できる。

設問の考え方

検査値の中から、精神症状を起こすほど異常なものを選ぶ問題である。軽い異常をいくつも並べて紛らわせているが、「その程度の異常で意識障害が起こるか」を一つずつ確かめれば、答えは高カルシウム血症に絞られる。

補正カルシウム

血清Caのおよそ40%はアルブミンと結合しており、生理作用をもつのは遊離した部分（イオン化Ca）である。アルブミンが低いと、結合しているCaが減る分だけ総Caが低く測定される。そのためアルブミンが4 g/dL 未満のときは、Payneの式「補正Ca (mg/dL) = 実測Ca + (4 − アルブミン)」で補正して評価する。正確に評価したいときはイオン化Caを直接測る。

高カルシウム血症の症状

・精神・神経症状: 倦怠感、抑うつ、集中力低下、錯乱、せん妄、傾眠、昏睡 ・消化器症状: 食欲不振、悪心・嘔吐、便秘。膵炎や消化性潰瘍を起こすこともある ・腎症状: 尿濃縮力が低下して多尿・口渇になる（腎性尿崩症に似た状態）。脱水、腎結石、腎機能障害 ・循環器: 心電図でQT時間が短くなる。不整脈を起こすことがある

高カルシウム血症の主な原因

・PTHが高いもの: 原発性副甲状腺機能亢進症 ・PTHが低いもの: 悪性腫瘍に伴う高Ca血症（PTHrP産生腫瘍、骨転移、多発性骨髄腫など）、ビタミンD製剤の過剰、肉芽腫性疾患（サルコイドーシスなど）、カルシウムとアルカリの過剰摂取（ミルク・アルカリ症候群）、甲状腺機能亢進症、サイアザイド系利尿薬、長期臥床（不動）など 外来でみる高Ca血症の大部分は、原発性副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍の二つで占められる。本例のように活性型ビタミンD製剤やカルシウム剤を服用中の高齢者では、腎機能の低下や脱水をきっかけに高Ca血症が現れることが多い。そのため定期的に血清Caと腎機能を確認する必要がある。

治療の原則

原因薬（活性型ビタミンD製剤、カルシウム剤、サイアザイドなど）を中止し、生理食塩水の十分な点滴で脱水を補正して、尿中へのCa排泄を促す。脱水が補正された後、必要に応じてループ利尿薬を使う。重症例ではカルシトニン（効果が早い）やビスホスホネート製剤（効果は遅いが強い。腎機能に注意）を用いる。ビタミンD過剰や肉芽腫性疾患には糖質コルチコイドも有効である。腎不全を伴う重症例では透析も考える。