術後の夜に現れる「もう一人の患者」―意識の揺らぎで見抜く術後せん妄

所見の整理

・83歳女性。右大腿骨頸部骨折に対して手術を受けた。 ・手術当日の夜は意識清明であったが、翌日の夜間に「亡くなった夫の食事を作るために帰りたい」などつじつまの合わない言動が出現した。夫の死を認識できておらず、今いる場所や状況の理解も失われている（見当識障害）。 ・これまで認知症を指摘されたことはない。

診断のプロセス

高齢者に急に生じた混乱した言動では、せん妄と認知症（およびその行動・心理症状）の区別が中心となる。 ・発症の速さ：認知症は数か月〜数年かけて徐々に進行するのに対し、本例は術後1日で数時間〜1日のうちに出現した急性の変化である。 ・誘因：高齢、骨折、手術侵襲、麻酔、疼痛、入院による環境の変化はいずれもせん妄の代表的な誘因で、特に高齢者の大腿骨頸部骨折術後はせん妄の頻度が高い。 ・時間帯：夜間に出現しており、せん妄が夕方から夜間に悪化しやすい特徴と合う。 ・病前の認知機能：認知症の指摘はなく、元来の状態からの急な変化である。 以上から術後せん妄と診断できる。

せん妄とは

せん妄は、身体疾患、手術、薬剤などを原因として脳の機能が急性に障害されて生じる、軽度〜中等度の意識障害を基盤とする症候群である。注意力の低下（話のまとまりがなく、一つのことに注意を向け続けられない）と意識の混濁を中心に、見当識障害、記憶障害、幻覚（特に幻視）、妄想、興奮や不穏、睡眠覚醒リズムの乱れなどを伴う。これらの症状は数時間〜1日の中で強くなったり弱くなったりと変動するのが特徴である。設問はこの病態の性質と対応を問うている。

せん妄の発症に関わる因子

・準備因子（もともとの脆弱性）：高齢、認知症、脳血管障害の既往、アルコール多飲など。 ・直接因子（脳機能を直接障害する原因）：手術、感染症、脱水、電解質異常、低酸素血症、低血糖、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など）、アルコールや薬物の離脱など。 ・誘発因子（発症を後押しする因子）：入院・ICUなどの環境変化、疼痛、身体拘束、睡眠障害、視力・聴力の低下、尿道カテーテルなど。

せん妄の病型

・過活動型：興奮、不穏、幻覚などが目立ち、気付かれやすい。 ・低活動型：ぼんやりして反応が乏しく、活動が低下する。高齢者に多く、うつ病と誤られたり見逃されたりしやすい。 ・混合型：両者が混在する。

せん妄と認知症の違い

・発症：せん妄は急性（数時間〜数日）、認知症は緩徐（数か月〜数年）。 ・意識：せん妄では混濁し変動する、認知症では原則として清明。 ・注意：せん妄では著しく障害される、認知症では初期には比較的保たれる。 ・経過：せん妄は原因の除去で改善することが多い、認知症は進行性であることが多い。 ・症状の日内変動：せん妄で目立ち、夜間に悪化しやすい。

対応と予防

・原因の検索と除去（身体疾患の治療、原因薬剤の中止・変更、疼痛管理、脱水・電解質の補正）。 ・環境調整：時計やカレンダーの設置、日中の活動と夜間の睡眠のリズムづくり、眼鏡や補聴器の使用、家族の面会、早期離床。身体拘束はできるだけ避ける。 ・薬物療法：安全確保が必要な場合に抗精神病薬を少量・短期間用いる。ベンゾジアゼピン系薬は原則として避ける。 ・評価にはCAM（Confusion Assessment Method）などのスクリーニングツールが用いられる。