ピーナッツは写らない―吸気と呼気の2枚で見抜く小児の気管支異物

所見の整理

・1歳10か月の男児。歩きながらピーナッツ入りの菓子を食べていて急にむせ込み、それ以降咳が続き、翌日には喘鳴も出現した。 ・発熱はなく（36.7℃）、むせ込む前に感冒症状があったという情報もない。 ・呼吸数30/分は1〜2歳としてはおおむね正常範囲で、SpO2 98％（室内気）と酸素化は保たれており、緊急の窒息状態ではない。

病歴から考えること

咳や喘鳴を起こす病気には気管支喘息、急性気管支炎・細気管支炎、クループ症候群などがあるが、これらはふつう鼻汁や発熱などの気道感染症状を前後に伴う。それに対し本例は、元気な幼児が「口に豆類を入れていた最中に突然むせた」ことを境に症状が始まっている。この経過は気道異物を強く疑わせる典型的な病歴である。ピーナッツなどの豆類は乳幼児の気道異物の原因として最も多く、奥歯（臼歯）がそろわず噛み砕く力が弱い1〜2歳に好発する。歩きながら・遊びながらの摂食は誤嚥の危険を高める。

画像の読み方

ピーナッツはエックス線を透過するため写真に直接写らない。そこで吸気時と呼気時の2枚を撮影して比較する。 ・吸気時：左右の肺の透過性に大きな差は目立たない。 ・呼気時：右肺は呼気に伴って容積が減り透過性が低下する（白っぽくなる）のに対し、左肺は空気が残ったまま透過性が高い状態が続き、縦隔（心陰影）が右（健側）へ偏位している。 これは左気管支に異物が嵌まり込み、吸気時には空気が入るが呼気時には出にくいチェックバルブ（弁状）機構によって左肺に空気がとらえられている（air trapping）ことを示す。呼吸に伴い縦隔が左右に揺れるこの所見をHolzknecht（ホルツクネヒト）徴候とよぶ。 以上から左気管支異物（ピーナッツ）と診断する。

まず行う処置

気管支異物は自然に排出されることはまれで、放置すると閉塞性肺炎、無気肺、気管支拡張症などの合併症をきたし、異物が移動して急に気道を完全閉塞する危険もある。特にピーナッツは油分により周囲の気道粘膜に強い炎症を起こしやすく、時間とともに膨張・崩れやすくなるため早期の摘出が必要である。診断がつき次第、全身麻酔下で気管支内視鏡（小児では硬性気管支鏡が主に用いられる）を用いて摘出する。

小児の気道異物の特徴

・好発年齢は1〜2歳（特に3歳未満）である。臼歯がそろわず咀嚼が不十分なこと、何でも口に入れる時期であること、嚥下と呼吸の協調が未熟なことが背景にある。 ・原因はピーナッツ、枝豆、大豆などの豆類が最も多い。 ・右主気管支のほうが左より太く、気管からの分岐角度が急でないため、一般には右側に入りやすいとされるが、小児では左右差が小さく、本例のように左側にも起こる。

症状と経過

・摂食中の突然のむせ込み（窒息エピソード）の後、咳や喘鳴が続く。片側だけの呼吸音減弱や喘鳴が手がかりになる。 ・急性期を過ぎると症状が目立たなくなる無症状期があり、診断が遅れて「治りにくい肺炎」「難治性喘息」として扱われることがある。小児の反復・遷延する喘鳴や同じ部位に繰り返す肺炎では異物を鑑別に挙げる。

画像診断

・豆類などのエックス線透過性異物は直接写らないため、吸気時と呼気時の胸部エックス線写真を比較する。 ・チェックバルブ機構では患側肺が呼気時にも膨らんだまま透過性が高く、縦隔は呼気時に健側へ移動する（Holzknecht徴候）。 ・完全閉塞では逆に患側の無気肺となる。 ・吸気・呼気撮影が難しい乳幼児では、側臥位撮影（患側を下にしても肺が縮まない）や胸部CTも用いられる。

窒息時の応急処置（意識がある場合）

・1歳未満の乳児：背部叩打法と胸部突き上げ法を交互に行う。腹部突き上げ（Heimlich法）は行わない。 ・1歳以上の小児と成人：背部叩打法や腹部突き上げ法（Heimlich法）を行う。 ・意識を失った場合は直ちに心肺蘇生を開始する。

予防

・3歳くらいまではピーナッツなどの硬い豆類を与えない、食べながら歩いたり遊んだりさせないといった保護者への指導が重要である。