統合失調症の既往に惑わされない―脳波の徐波が示す「身体からの精神症状」

所見の整理

・35歳女性。全身性エリテマトーデス（SLE）を発症し、同時期にループス腎炎（SLEによる糸球体腎炎）を併発して入院、グルココルチコイド（副腎皮質ステロイド）による治療が始まった。 ・入院前から頭痛と気分の落ち込みがあった。SLEの活動期にはこうした症状が中枢神経病変の前触れとしてみられることがある。 ・入院3日目から日付や病室を間違える（時間と場所の見当識障害）ようになり、不安が強く頻回にナースコールをする。比較的急に出現した見当識障害と不安・落ち着きのなさであり、軽度の意識障害を背景とするせん妄を考える所見である。 ・統合失調症の既往があるが、10年ほどリスペリドン2mg/日という少量で維持されており、現在、幻覚・妄想・まとまりのない言動など統合失調症の再燃を示す症状は記載されていない。 ・脳波で全般性徐波を認める。脳全体の機能低下、すなわち意識障害の存在を客観的に示す所見であり、せん妄など身体的要因による脳機能障害を強く示唆する。統合失調症や気分障害、不安症などの内因性・心因性の精神疾患では、通常このような全般性徐波はみられない。 ・頭部MRIと脳脊髄液検査に異常はなく、脳梗塞・脳出血などの粗大な器質的病変や、髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染症は考えにくい。

診断へのプロセス

精神症状を診るときは、まず身体疾患や薬剤など脳に影響を与える要因（外因）がないかを検討し、次に内因性（統合失調症、双極性障害、うつ病）、最後に心因性を考える、という順序が基本である。本例では、活動性の高いSLE（ループス腎炎を伴う）という重い全身疾患と、高用量と推測されるグルココルチコイド投与という明確な身体的要因があり、そのもとで見当識障害を伴う意識障害（せん妄）が出現し、脳波でも全般性徐波が確認されている。したがって、身体疾患（およびその治療）に起因する精神障害、すなわち症状性精神障害が最も考えられる。 原因としては、SLEそのものによる中枢神経障害（中枢神経ループス〈neuropsychiatric SLE: NPSLE〉の急性錯乱状態）、ステロイドによる精神症状、腎機能障害や電解質異常などの代謝性要因などが候補となり、これらが重なっている可能性もある。入院前から頭痛や抑うつがありステロイド開始前から症状が始まっていることは、SLE自体の中枢神経病変の関与を示唆する。なお、中枢神経ループスではMRIや脳脊髄液の一般検査が正常であることも少なくないため、これらが正常でも否定はできない。

精神障害の成因による分類

・外因性：脳や身体に明らかな原因があるもの。 　器質性精神障害：脳そのものの病変（脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷、脳炎、変性疾患など）による。 　症状性精神障害：脳以外の身体疾患が脳に二次的に影響したもの（膠原病、内分泌疾患、肝・腎不全、電解質異常、感染症、低血糖など）。 　中毒性精神障害：アルコール、薬物、医薬品（ステロイド、インターフェロンなど）による。 ・内因性：統合失調症、双極性障害、うつ病など。 ・心因性：不安症、適応障害など。 診断はこの順（外因→内因→心因）に除外していくのが原則であり、身体疾患を見逃さないことが重要である。

症状性精神障害の特徴

・原因となる身体疾患の経過と精神症状の経過が並行する。 ・急性期には意識障害（せん妄）が中心で、見当識障害、注意障害、錯覚・幻視、不穏、睡眠覚醒リズムの障害がみられ、症状は日内変動する（夜間に悪化しやすい）。 ・脳波で基礎律動の徐波化（全般性徐波）がみられる。 ・身体疾患の治療により改善することが多い。

SLEと精神神経症状

中枢神経ループス（NPSLE）は、頭痛、けいれん、脳血管障害、無菌性髄膜炎などの神経症状と、急性錯乱状態（せん妄）、精神病症状、気分障害、不安障害、認知機能障害などの精神症状を呈する。抗リボソームP抗体との関連や、脳脊髄液中IL-6の上昇が知られるが、MRIや脳脊髄液一般検査が正常のこともある。

ステロイドによる精神症状

プレドニゾロン換算で高用量（特に40mg/日以上）ほど起こりやすく、投与開始後数日～2週間以内の早期に多い。多幸・躁状態、不眠、易刺激性、抑うつ、精神病症状、せん妄など多彩である。SLEでは、中枢神経ループスとステロイドによる精神症状の区別が難しく、治療方針（ステロイドを増やすか減らすか）が逆になるため、経過や検査所見を総合して慎重に判断する。