術後の夜に「夫の食事を作りに帰りたい」―せん妄に睡眠薬を出してはいけない理由

所見の整理

・83歳と高齢である（せん妄を起こしやすい素地：準備因子）。 ・右大腿骨頸部骨折に対して手術を受けた。外傷・手術侵襲・疼痛・麻酔、さらに入院による環境の変化が加わっている（直接因子・誘発因子）。 ・手術当日の夜は意識清明だったが、翌日の夜間に急に、亡くなった夫の食事を作るために帰宅したいといった、現実と合わない言動が出現した。時間・状況についての見当識が障害され、過去の生活の場面と現在とが混同されている。 ・これまで認知症を指摘されたことはない。

診断へのプロセス

症状が数時間〜数日の単位で急に出現し、夜間に目立つこと、手術という明らかな身体的負荷の直後であること、もともと認知機能低下がないことから、術後せん妄（夜間せん妄）と考えるのが最も自然である。 鑑別として認知症が挙がるが、認知症は数か月〜年単位で緩徐に進行するものであり、発症の急激さが合わない。転倒による頭部外傷後の慢性硬膜下血腫も認知機能低下の原因になるが、通常は受傷から1〜3か月ほど経って症状が出るため、術翌日の急な発症とは時間経過が一致しない。統合失調症などの精神疾患の初発とも考えにくい。

設問の考え方

せん妄は、身体的な原因によって脳の機能が一時的に障害されて起こる軽度〜中等度の意識障害（意識混濁）に、幻覚・妄想・興奮などが加わった状態である。その特徴（急性発症、日内変動、注意障害、幻視、身体的原因の存在）と、治療・予防の原則（原因の除去、環境調整、ベンゾジアゼピン系薬剤を避ける）を押さえておけば、「誤っているもの」を選べる。

せん妄の特徴

・急性に発症し（数時間〜数日）、1日の中で症状が変動する。夕方〜夜間に悪化しやすい。 ・中核症状は注意障害と意識障害で、見当識障害・記憶障害・思考のまとまりのなさを伴う。 ・幻覚（とくに幻視）、錯覚、妄想、不安、興奮、睡眠覚醒リズムの障害がみられる。 ・活動性により、過活動型（興奮・徘徊・点滴の自己抜去など）、低活動型（無気力・傾眠）、混合型に分けられる。 ・原因が除かれれば多くは改善する可逆的な状態だが、高齢者ではせん妄の発症が入院の長期化、機能低下、死亡率の上昇と関連する。

せん妄の発症にかかわる3つの因子

・準備因子：高齢、認知症、脳血管障害の既往、アルコール多飲など（せん妄の起こりやすさ）。 ・直接因子：身体疾患、手術、薬剤、アルコール離脱など（脳機能を直接障害する原因）。 ・誘発因子：入院などの環境変化、疼痛、不眠、身体拘束、視覚・聴覚障害、感覚遮断など。

せん妄と認知症の違い

・発症：せん妄は急激、認知症は緩徐。 ・経過：せん妄は日内変動が大きく一過性、認知症は持続的・進行性。 ・意識：せん妄では障害される、認知症では原則として清明。 ・ただし認知症はせん妄の強い準備因子であり、両者はしばしば合併する。

治療・予防

・原因（感染、脱水、電解質異常、疼痛、原因薬剤など）の検索と除去が最優先である。 ・非薬物的対応：昼夜のリズムをつける（日中の離床・採光、夜間の静かな環境）、時計・カレンダーで見当識を補う、眼鏡・補聴器の使用、家族の面会、早期離床、不要な身体拘束やカテーテル類の削減。 ・薬物療法：必要時に少量の抗精神病薬を用いる。ベンゾジアゼピン系薬剤は原則避ける（アルコール離脱せん妄は例外）。