英語カルテに隠れた三徴―「9週間」が告げる異所性妊娠
第112回医師国家試験 B問題 第32問
国試問題にチャレンジ
救急外来に日本語を話せない40歳の外国人女性が来院した。病院に勤務している外国人医師が英語で医療面接と身体診察とを行い，記載した診療録の一部を示す。 Presenting complaint: Severe lower abdominal pain. History of presenting complaint: Sudden onset of right lower abdominal pain 6 hours ago. Pain has been gradually worsening. Slight nausea but no vomiting or diarrhea. Last menstruation was 9 weeks ago. She noticed vaginal spotting* 3 days ago. Past medical and social history: Appendectomy at 18. Married. Examination: Temperature 36.3℃ Right lower abdominal tenderness without rebound tenderness. Bowel sounds are reduced. ＊ vaginal spotting（少量の性器出血） 可能性の高い疾患はどれか。
- a.Crohn’s disease
- b.Ectopic pregnancy
- c.Pelvic inflammatory disease
- d.Premenstrual syndrome
- e.Ureterolithiasis
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
生殖年齢女性の急性下腹部痛では、まず妊娠の可能性を考え、妊娠反応を確認することが鉄則です。無月経・少量の性器出血・片側の下腹部痛の三徴がそろえば異所性妊娠を第一に疑い、尿中・血中hCGと経腟超音波で子宮内胎嚢の有無や腹腔内出血を確認します。本例では虫垂切除後であることから虫垂炎を除外でき、発熱がないことからPIDは考えにくく、慢性経過を欠くCrohn病、周期性を欠くPMS、腰背部痛や血尿のない尿管結石も合いません。破裂してショックに至れば緊急手術が必要となり、未破裂で安定していれば卵管温存手術やメトトレキサート療法なども選択されます。英語の診療録でも、主訴・現病歴・既往歴からキーワードを拾って臨床推論を組み立てる力は同じであり、見逃すと命に関わる疾患を確実に拾い上げる基本姿勢を身につけることが重要です。
解答・解説
正解はbです
診療録の読み取り
英語の診療録から要点を拾うと次のとおりである。 ・40歳の既婚女性で、主訴は強い下腹部痛（Severe lower abdominal pain）。 ・6時間前に右下腹部痛が突然始まり（Sudden onset）、次第に増悪している。 ・軽い悪心はあるが、嘔吐・下痢はない。 ・最終月経は9週間前（Last menstruation was 9 weeks ago）で、3日前から少量の性器出血（vaginal spotting）がある。 ・18歳で虫垂切除術（Appendectomy）を受けている。 ・体温36.3℃で発熱なし。右下腹部に圧痛はあるが反跳痛（rebound tenderness）はなく、腸雑音は減弱している。
診断へのプロセス
生殖年齢の女性が急性の下腹部痛を訴えた場合、まず妊娠の可能性を考えるのが鉄則である。本例は最終月経から9週間が経過しており、無月経の状態にある。そこに少量の性器出血と、片側（右）の下腹部痛が突然出現して悪化している。「無月経＋性器出血＋下腹部痛」という三つの組み合わせは、異所性妊娠を最初に疑うべき典型的な臨床像である。妊娠5〜6週を過ぎても子宮内に胎嚢が見えない時期から症状が出始め、卵管内で胎芽・絨毛が発育して卵管が引き伸ばされたり破裂したりすると、片側の強い腹痛や腹腔内出血が起こる。腸雑音の減弱は、腹腔内に貯留した血液による腹膜刺激で腸管運動が低下していることを反映している可能性がある。 右下腹部痛では急性虫垂炎も鑑別の上位に挙がるが、本例は虫垂切除後であるため除外できる。さらに、発熱がない、下痢がない、突然発症である、といった点から感染症や炎症性腸疾患の可能性は低い。
確定のために行うこと
実際の診療では、尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）による妊娠反応、血中hCG定量、経腟超音波検査で子宮内の胎嚢の有無や付属器腫瘤・ダグラス窩の液体貯留（腹腔内出血）を確認して診断を詰める。バイタルサインの変化（頻脈・血圧低下）があれば破裂によるショックを想定し、緊急手術を準備する。
選択肢考察
- ×a. Crohn’s disease
Crohn病は口腔から肛門までの消化管のどこにでも非連続性に全層性炎症を起こす慢性炎症性腸疾患で、好発は10〜20歳代、回盲部病変では右下腹部痛を呈しうる。しかし通常は慢性・反復性の腹痛、下痢、体重減少、発熱などを伴って経過する。本例は下痢がなく、6時間前の突然発症であり、さらに無月経と性器出血という婦人科的な所見がそろっているため、Crohn病は考えにくい。
- ○b. Ectopic pregnancy
異所性妊娠（子宮外妊娠）は受精卵が子宮腔以外（約95%以上が卵管）に着床した状態である。40歳はまだ妊娠可能な年齢であり、9週間の無月経、数日前からの少量の性器出血、片側の下腹部痛の突然発症と増悪という経過は、卵管妊娠の流産・破裂を強く示唆する。発熱がないことや虫垂切除後であることも、他疾患より異所性妊娠を支持する。右側の痛みであることから右卵管妊娠が想定される。
- ×c. Pelvic inflammatory disease
骨盤内炎症性疾患（PID）は、クラミジアや淋菌などの上行感染による子宮内膜炎・卵管炎・卵管卵巣膿瘍・骨盤腹膜炎の総称である。下腹部痛に加え、発熱、膿性帯下、子宮頸部の移動痛、付属器の圧痛などを伴い、白血球増多やCRP上昇がみられることが多い。本例は体温36.3℃で発熱がなく、突然発症で無月経を伴う点からも、PIDは考えにくい。なお、PIDの既往は卵管障害を介して異所性妊娠の危険因子となる。
- ×d. Premenstrual syndrome
月経前症候群（PMS）は、月経開始の3〜10日前から精神症状（いらいら、抑うつ、不安）や身体症状（乳房痛、頭痛、浮腫、腹部膨満感など）が出現し、月経開始とともに軽快・消失するものである。周期的に繰り返すのが特徴で、急に起こる強い腹痛を主症状とする疾患ではない。そもそも本例は9週間月経が来ておらず、月経周期に結びつく病態とはいえない。
- ×e. Ureterolithiasis
尿管結石は突然発症の激しい疝痛を起こすが、典型的には側腹部から腰背部の痛みで、鼠径部・外陰部へ放散し、肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛や血尿を伴う。痛みは波があり、じっとしていられないほどであることが多い。本例の診療録には腰背部痛や血尿の記載はなく、無月経と性器出血という妊娠関連の所見の説明もつかないため、まず考えるべき疾患ではない。
異所性妊娠の概要
・頻度：全妊娠の約1〜2%。着床部位は卵管が大部分を占め、卵管内では膨大部が最も多い。そのほか卵巣、腹腔、子宮頸管、帝王切開瘢痕部などがある。 ・危険因子：異所性妊娠の既往、PID（特にクラミジア感染）の既往、卵管手術の既往、生殖補助医療（ART）、子宮内避妊具（IUD）使用中の妊娠、喫煙、高年齢など。 ・症状：無月経、少量の性器出血、下腹部痛が三徴。破裂すると腹腔内出血により強い腹痛、肩への放散痛、頻脈・血圧低下などのショック症状をきたす。 ・診断：尿中hCG陽性であるのに、経腟超音波で子宮内に胎嚢を認めない。血中hCGがおよそ1,500〜2,000 mIU/mL以上（施設によって基準は異なる）でも子宮内に胎嚢が見えなければ異所性妊娠を強く疑う。付属器腫瘤や胎嚢様構造、ダグラス窩の液体貯留も参考になる。 ・治療：破裂しショックの場合は緊急手術（腹腔鏡下または開腹の卵管切除術）。未破裂で状態が安定していれば、卵管線状切開術などの卵管温存手術、メトトレキサート（MTX）投与による薬物療法、hCGが低値で自然に下がる例では待機療法も選択される。
生殖年齢女性の急性下腹部痛の鑑別
・妊娠関連：異所性妊娠、流産 ・婦人科：卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血（黄体出血）、PID、子宮内膜症 ・消化器：急性虫垂炎、憩室炎、腸閉塞、炎症性腸疾患 ・泌尿器：尿管結石、腎盂腎炎、膀胱炎 いずれの場合も、画像検査（特にCTなど放射線を使う検査）や投薬の前に妊娠反応を確認する。
診療録の英語表現
Presenting complaint（主訴）、History of presenting complaint（現病歴）、Past medical history（既往歴）、Social history（社会歴）、rebound tenderness（反跳痛）、bowel sounds（腸雑音）、vaginal spotting（少量の性器出血）、appendectomy（虫垂切除術）。
POINT
・生殖年齢女性の急性腹症では、まず妊娠の可能性を考え、妊娠反応を確認する。 ・無月経＋性器出血＋下腹部痛の三つがそろえば異所性妊娠を第一に疑う。 ・虫垂切除後であれば右下腹部痛でも虫垂炎は除外できる。 ・発熱がなければPIDは考えにくく、PMSは周期的な症状で無月経とは結びつかない。 ・確定にはhCG（尿・血中）と経腟超音波（子宮内胎嚢の有無、腹腔内出血）を用いる。