「やめようと思えばやめられる」の裏側―否認と向き合うアルコール依存症の治療導入
第107回医師国家試験 H問題 第30問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。大量飲酒を主訴に妻に伴われて来院した。23歳から飲酒を始め，10年前からは日本酒1升を毎日飲酒していた。この半年間は朝から飲酒し，食事量が減少し，仕事も休みがちになった。健康診断で肝機能障害を指摘されている。意識は清明で，静穏である。このままではいけないと説明したが，本人は「酒を飲まないと眠れない。酒はやめようと思えばやめられる」と述べている。 対応として適切なのはどれか。
- a.節酒を勧める。
- b.抗酒薬を妻に渡す。
- c.抗精神病薬を処方する。
- d.閉鎖病棟に入院させる。
- e.自助グループへの参加を勧める。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長期の大量飲酒で朝酒や生活の破綻、肝機能障害がありながら飲酒を続けている場合はアルコール依存症と考え、「やめようと思えばやめられる」という発言は典型的な否認と捉えます。治療の第一歩は否認を和らげて断酒への動機づけを高めることであり、断酒会やAAなどの自助グループへの参加は、気づきの促進と断酒の継続の両面で有効です。飲酒量を調節する力が障害されている重症例では節酒ではなく断酒が目標で、抗酒薬は本人の同意と決意があって初めて使う薬です。精神病症状や自傷他害のおそれがなければ、抗精神病薬や閉鎖病棟への入院は必要ありません。離脱症状へのベンゾジアゼピン系薬とビタミンB1補充、家族への支援まで含めて、依存症治療の全体像を理解しておくことが臨床で役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・52歳の男性。23歳から飲酒を開始し、10年前からは日本酒1升（約1.8L、純アルコール換算でおよそ200g超）を毎日摂取している → 長期にわたる大量飲酒と耐性の形成がうかがえる ・この半年は朝から飲酒 → 飲酒のコントロール障害（朝酒・連続飲酒の傾向） ・食事量の減少、仕事を休みがち → 飲酒のために生活や社会的役割が損なわれている ・健康診断で肝機能障害 → 身体的な害が出ているのに飲酒を続けている ・「酒を飲まないと眠れない」 → 飲酒への強い依存。断酒時の不眠は離脱症状の一部でもありうる ・「酒はやめようと思えばやめられる」 → 問題の過小評価。アルコール依存症に典型的な「否認」である ・意識清明、静穏 → 現時点で振戦せん妄などの離脱症状、幻覚・妄想、自傷他害のおそれはない
診断
ICD-10の依存症候群の基準（強い渇望、コントロール障害、離脱症状、耐性、飲酒以外の楽しみや関心の無視、有害な結果があるにもかかわらずの使用継続の6項目のうち、過去1年間に3項目以上）に照らすと、コントロール障害、耐性、生活の破綻、有害な結果を承知のうえでの飲酒継続などが認められ、アルコール依存症と診断できる。
設問の考え方
本症例は意識清明で静穏であり、精神病症状も緊急性もないため、強制的な入院や薬物による鎮静は必要ない。一方で、本人は依存を認めておらず（否認）、治療の最初の課題は、問題を自覚して断酒へ向けた動機づけを高めることである。肝障害など身体的な害が生じた依存症では治療目標は断酒となり、その導入と継続には、同じ問題を抱える仲間と体験を語り合う自助グループ（断酒会、AA）への参加が有効である。患者本人が主体的に治療に参加できるよう支援する対応が求められる。
選択肢考察
- ×a. 節酒を勧める。
アルコール依存症では飲酒量を自分で調節する能力そのものが障害されているため、節酒を目標にしても再び大量飲酒に戻りやすい。本症例のように肝機能障害や社会生活の破綻が既に生じている依存症では、治療目標は断酒である。なお近年のガイドラインでは、軽症例や断酒を強く拒む患者に対し、治療から脱落させないための当面の目標として飲酒量低減を容認する考え方も示されているが、本症例のような重症例で最初から節酒を勧めるのは適切でない。
- ×b. 抗酒薬を妻に渡す。
抗酒薬（シアナミド、ジスルフィラム）はアルデヒド脱水素酵素を阻害し、服用後に飲酒すると血中アセトアルデヒドが蓄積して顔面紅潮、動悸、悪心、血圧低下などの不快な反応を起こさせる薬である。断酒を決意した患者が自らの意思で服用して初めて意味があり、本人の同意なく家族に渡して食事などに混ぜさせる使い方はインフォームド・コンセントに反する。さらに本人が知らずに大量飲酒すると重篤な反応を起こす危険がある。否認が強く断酒の意思が固まっていない本症例での使用は適切でない。
- ×c. 抗精神病薬を処方する。
抗精神病薬は幻覚・妄想などの精神病症状に用いる薬である。本症例は意識清明で静穏であり、幻覚や妄想、興奮などはみられないため適応がない。アルコール離脱せん妄で幻覚や興奮が強い場合に補助的に使われることはあるが、離脱症状の治療の基本はベンゾジアゼピン系薬である。また「飲まないと眠れない」という訴えに抗精神病薬を用いるのも適切でない。
- ×d. 閉鎖病棟に入院させる。
閉鎖病棟への入院は、自傷他害のおそれがある場合や、精神症状のために本人の同意に基づく治療が難しい場合（措置入院、医療保護入院など）に検討されるものである。本症例は意識清明で静穏であり、精神病症状も自傷他害のおそれもないため、閉鎖処遇の必要はない。アルコール依存症で入院治療（解毒や専門プログラム）を行う場合も、本人の同意による任意入院で治療に主体的に取り組んでもらうのが原則である。
- ○e. 自助グループへの参加を勧める。
自助グループ（断酒会、AA〈アルコホーリクス・アノニマス〉）は、アルコール依存症の当事者が集まり、自らの飲酒体験や断酒の経過を語り合う集団である。仲間の体験を聴くことで自分の問題に気づき否認が崩れやすくなり、断酒の動機づけが高まる。また断酒後も継続して参加することで再飲酒の予防に役立ち、断酒の継続に有効であることが知られている。本症例は精神病症状も緊急性もなく、外来での治療導入が可能であり、否認を抱える患者の動機づけと断酒継続の支援として自助グループへの参加を勧めるのは適切である。家族（妻）にも家族会などへの参加を勧めるとよい。
アルコール依存症の特徴
・飲酒のコントロールを失い、有害な結果が生じても飲酒をやめられない状態である。 ・否認（自分は依存症ではない、いつでもやめられると考えること）が特徴的で、治療導入の大きな障壁となる。本人だけでなく家族が問題を抱えて受診につながることが多い。 ・朝酒、連続飲酒（アルコールを絶えず体内に保つように飲み続ける状態）、隠れ飲みなどは依存の進行を示す行動である。
ICD-10の依存症候群の診断基準（過去1年間に3項目以上）
(1) 飲酒への強い欲求（渇望） (2) 飲酒の開始・終了・量のコントロール困難 (3) 断酒・減酒時の離脱症状、または離脱症状を避けるための飲酒 (4) 耐性（同じ効果を得るのに量が増える） (5) 飲酒のために他の楽しみや関心を無視し、飲酒や回復に要する時間が増える (6) 明らかに有害な結果が起きているのに飲酒を続ける
治療の流れ
・導入期：否認を和らげ、断酒への動機づけを高める（動機づけ面接、教育、家族への介入） ・解毒期：離脱症状への対処。離脱症状の予防・治療にはベンゾジアゼピン系薬を用い、ウェルニッケ脳症予防のためビタミンB1を補充する ・リハビリテーション期：認知行動療法、集団精神療法、自助グループへの参加による断酒の継続 ・薬物療法：断酒補助薬アカンプロサート（飲酒欲求を抑える）、抗酒薬（シアナミド、ジスルフィラム）。近年は飲酒量低減薬ナルメフェンも用いられる
治療目標
重症の依存症や臓器障害を伴う例では断酒が原則である。軽症例や断酒に同意しない患者では、治療関係を維持するための中間目標として飲酒量低減を設定することもある。
自助グループ
・断酒会：日本で生まれた会員制の自助グループ。家族も参加できる例会がある ・AA（アルコホーリクス・アノニマス）：米国発祥の匿名性を重んじる自助グループ ・家族向けには家族会やアラノン（Al-Anon）がある
アルコール離脱症状
・早期（最終飲酒後数時間〜2日程度）：手指振戦、発汗、頻脈、不眠、不安、けいれん発作 ・後期（最終飲酒後2〜3日目頃から）：振戦せん妄（意識障害、幻視、精神運動興奮、自律神経症状）
POINT
・アルコール依存症の特徴は否認（「やめようと思えばやめられる」） ・臓器障害を伴う依存症の治療目標は節酒ではなく断酒 ・断酒の導入と継続には自助グループ（断酒会、AA）が有効 ・抗酒薬は本人が断酒を決意し、同意のうえで服用するもの。家族に渡して内緒で飲ませてはならない ・意識清明で精神病症状や自傷他害のおそれがなければ、抗精神病薬や閉鎖病棟入院の適応はない ・離脱症状の治療の基本はベンゾジアゼピン系薬とビタミンB1補充