舌の白い痛みの正体は真菌―KOH鏡検が導く口腔カンジダ症の治療

所見の整理

・70歳の女性（高齢者） ・主訴は舌の疼痛 ・舌に白色病変がある ・白色物質の苛性カリ（KOH）直接鏡検で、糸状に伸びる菌糸（仮性菌糸）と円形〜卵円形の酵母様細胞（分芽胞子）が確認される

診断へのプロセス

舌の白色病変をみたときの主な鑑別は、口腔カンジダ症、白板症（前癌病変）、舌癌、扁平苔癬などである。白板症は上皮の角化亢進による白斑で、こすっても剥がれず、通常は痛みを伴わない。舌癌は舌縁部に好発し、潰瘍や硬結を伴って疼痛を訴えることがあり、表面が白色を呈する場合もある。口腔扁平苔癬はレース状の白色線条が特徴である。 これらの鑑別を決定づけるのが、病変から採取した白色物質のKOH直接鏡検である。KOH（水酸化カリウム）は角質や細胞成分を溶かす一方、キチンを含む真菌の細胞壁は溶かさないため、真菌要素だけが浮かび上がって見える。本問では菌糸と胞子が確認されるので、カンジダ属（主にCandida albicans）による口腔カンジダ症と診断できる。カンジダ症の白苔はガーゼなどでぬぐうと剥がれ、その下に発赤した粘膜が現れることが多く、灼熱感や疼痛を伴いやすい点も本症例に合う。

設問の考え方

原因は真菌感染であるから、治療の基本は抗真菌薬である。局所に限局した口腔カンジダ症では、抗真菌薬の口腔内局所投与（塗布、含嗽、口腔内で溶かす剤形など）が第一選択となる。同時に、義歯の清掃、口腔乾燥への対処、吸入ステロイド使用後のうがい指導など、発症の誘因への対策も行う。

口腔カンジダ症の概要

口腔の常在真菌であるカンジダ属（主にCandida albicans）が、宿主の抵抗力低下や口腔環境の変化を契機に増殖して起こる日和見感染症である。

主な誘因

・乳幼児、高齢者 ・義歯の装着（義歯床下の粘膜に好発） ・口腔乾燥（シェーグレン症候群、薬剤性、加齢など） ・広域抗菌薬の使用（菌交代現象） ・副腎皮質ステロイド（吸入薬、全身投与、口腔用軟膏）や免疫抑制薬の使用 ・糖尿病、悪性腫瘍、化学療法・放射線治療中、HIV感染症などの免疫不全

病型

・偽膜性（最も多い）：ぬぐうと剥がれる白色の偽膜（白苔）が特徴。乳児に生じるものは鵞口瘡と呼ばれる。 ・紅斑性（萎縮性）：粘膜の発赤や舌乳頭の萎縮が主体で、ヒリヒリとした痛みを訴えやすい。義歯性口内炎もここに含まれる。 ・肥厚性：剥がれにくい白色の肥厚病変で、白板症との鑑別が必要となる。

診断

病変の擦過物のKOH直接鏡検で仮性菌糸や分芽胞子を確認する。培養で菌種を同定することもある。カンジダは健常人の口腔からも検出されるため、培養陽性だけでなく臨床所見と併せて判断する。

治療

・局所療法：ミコナゾール口腔用ゲル、アムホテリシンBシロップ（含嗽）、ミコナゾール口腔粘膜付着錠など ・全身療法：局所療法無効例、重症例、食道カンジダ症合併例、免疫不全患者などではフルコナゾール、イトラコナゾールの内服を行う ・誘因への対策：義歯の清掃と夜間の取り外し、口腔ケア、吸入ステロイド後のうがい、血糖管理など

鑑別すべき舌の白色病変

・白板症：こすっても剥がれない白斑。無痛性が多い。前癌病変であり生検が重要 ・舌癌：舌縁に好発し、硬結・潰瘍・疼痛を伴う ・口腔扁平苔癬：頬粘膜などに両側性のレース状白色線条

皮膚のカンジダ症

おむつの当たる陰部・殿部などの湿潤した部位にもカンジダ感染が起こり、紅斑や周囲の小膿疱（衛星病変）を生じる。これも抗真菌薬外用が治療の中心である。