「リンゴの芯」を見つけたら次は全身へ―直腸癌の病期診断はCTから

所見の整理

・63歳女性。4か月にわたって持続する血便。 ・バイタルサインは安定しており、急性の大量出血を示す所見はない。 ・赤血球350万/μL、Hb 10.3 g/dL、Ht 30％と貧血がある。平均赤血球容積（MCV）は Ht÷赤血球数から約86 fLと正球性の範囲だが、慢性的な出血による鉄欠乏がまだ小球性にまで進んでいない段階と考えれば矛盾しない。 ・総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.3 g/dLと軽度の低蛋白・低アルブミン血症がある。 ・肝機能（AST・ALT）やLDは基準範囲内である。

画像所見と診断

・注腸造影像（A）：直腸に、全周性の狭窄とその両端の立ち上がりが急峻な陰影欠損がみられ、リンゴの芯のような形（apple core sign）を示す。進行大腸癌に典型的な所見である。 ・大腸内視鏡像（B）：肛門縁から3cmの部位に、管腔の約2/3周を占める隆起と潰瘍を伴う腫瘍を認める（周堤を伴う潰瘍型の進行癌の像）。 以上から、下部直腸に発生した進行直腸癌と診断できる。確定診断には内視鏡下の生検による病理診断を行う。

設問の考え方

癌と診断がついたら、次は治療方針を決めるための「病期診断（ステージング）」を行う。病期は、腫瘍の壁深達度（T）、リンパ節転移（N）、遠隔転移（M）の3要素で決まる（TNM分類）。本例は画像上すでに明らかな進行癌であり、治療方針を左右する最も重要な情報は、リンパ節転移の広がりと、肝・肺などへの遠隔転移の有無である。これらを一度に、低侵襲で評価できるのが胸腹部（骨盤部を含む）CTである。

大腸癌の概要

・日本で罹患数が多い癌の一つであり、部位としてはS状結腸と直腸に多い。 ・症状は部位によって異なる。直腸・左側結腸の癌では血便、便柱の狭小化、便通異常（便秘・下痢）、残便感が出やすい。右側結腸の癌は腸管径が太く便が液状のため症状が出にくく、貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・直腸癌の血便は痔核と誤認されやすく、持続する血便では必ず大腸の精査を行う。

進行大腸癌の画像所見

・注腸造影：全周性の狭窄と、その両端の急峻な立ち上がり（apple core sign、ナプキンリング状狭窄）。 ・内視鏡：周堤を伴う潰瘍を形成する2型（潰瘍限局型）が最も多い。

大腸癌の病期診断に用いる検査

・胸腹部（骨盤部）造影CT：肝・肺転移、リンパ節転移、腹膜播種、他臓器浸潤の評価。 ・骨盤MRI：直腸癌の局所進展、直腸間膜の切除断端（剥離面）との距離、側方リンパ節の評価。 ・超音波内視鏡：主に早期癌の壁深達度の評価。 ・腫瘍マーカー：CEA、CA19-9。診断よりも治療効果判定や再発の指標として用いる。 ・必要に応じてPET-CT、肝転移の詳しい評価にはEOB-MRI（肝細胞に取り込まれる造影剤を用いたMRI）。

直腸癌の治療の概略

・遠隔転移がなければ、手術（直腸間膜全切除などを伴う根治切除）が基本となる。腫瘍の位置が肛門に近い下部直腸では、肛門温存が可能なら低位前方切除術や括約筋間直腸切除術（ISR）、困難なら腹会陰式直腸切断術（Miles手術、永久人工肛門）が選択される。 ・日本では下部直腸の進行癌に対し側方リンパ節郭清が行われることがある。 ・局所進行例では術前の化学放射線療法や化学療法が行われることがある。 ・遠隔転移がある場合も、肝・肺転移が切除可能であれば切除を考慮する。切除できない場合は化学療法が中心となる。