パジャマで外出した82歳―高カルシウム血症が招く「揺れる」意識障害、せん妄の見抜き方
第107回医師国家試験 H問題 第32問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，31と32の問いに答えよ。 82歳の女性。意味不明な言動を心配した家族に伴われて来院した。 現病歴：1週前までは特に変わった様子はなかった。数日前から食欲が低下し，昨日の朝からつじつまの合わない言動がみられるようになった。今朝はパジャマのまま外出してしまい，連れ戻そうとすると大声で騒ぐため，心配した家族に連れられて受診した。 既往歴：60歳時に甲状腺癌で甲状腺・副甲状腺全摘術を受けた。術後から甲状腺ホルモン，活性型ビタミンD及びカルシウム剤を服用している。65歳時から高血圧症で服薬加療中。最近は腎機能障害と高血糖とを指摘されている。 生活歴：娘の家族と同居。 家族歴：母親が脳卒中のため75歳で死亡。 現症：体温36.0℃。脈拍64/分，整。血圧152/74 mmHg。呼吸数16/分。舌と皮膚とは乾燥している。開眼しているが，質問に対して返答せず，意味不明の発言を繰り返す。 検査所見：血液所見：赤血球367万，Hb 10.5 g/dL，Ht 33％，白血球4,200，血小板22万。血液生化学所見：随時血糖167 mg/dL，HbA1c（NGSP）6.0％（基準4.6～6.2），総蛋白6.4 g/dL，アルブミン3.3 g/dL，総コレステロール212 mg/dL，尿素窒素40 mg/dL，クレアチニン1.7 mg/dL，尿酸8.0 mg/dL，Na 142 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 100 mEq/L，Ca 13.0 mg/dL。CRP 0.5 mg/dL。
この精神障害に特徴的なのはどれか。
- a.睡眠は良好である。
- b.記銘力は保たれる。
- c.意識は清明である。
- d.症状は変動しやすい。
- e.根本的な改善は期待できない。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
副甲状腺全摘後に活性型ビタミンD製剤とカルシウム剤を服用している高齢者では、腎機能低下や脱水を契機に高カルシウム血症をきたし、急性発症の精神症状、すなわちせん妄を起こすことがあります。せん妄は軽い意識障害を基盤とし、急に始まり、症状が1日の中で変動して夜間に悪化しやすく、注意障害・記銘力低下・睡眠覚醒リズムの乱れを伴うのが特徴です。「意識清明」「記銘力保持」「非可逆的」は認知症を思わせる記述であり、代謝性のせん妄では原因薬の中止や補液でCa値を是正すれば改善が期待できます。治療の基本は直接因子の除去と環境調整で、薬物は抗精神病薬を短期間に限り、ベンゾジアゼピン系は原則避けます。高齢者の急な混乱を認知症と決めつけず、可逆的な身体的原因を探す姿勢は、どの診療科でも欠かせない臨床能力です。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
82歳女性で、甲状腺癌のため甲状腺と副甲状腺を全摘しており、術後から活性型ビタミンD製剤とカルシウム剤を服用している。最近は腎機能障害も指摘されていた。数日前から食欲が落ち、前日から話のつじつまが合わなくなった。当日はパジャマのまま外へ出て、連れ戻そうとすると大声で騒いだ。診察では開眼しているが問いかけに答えず、意味不明の発言を繰り返す。舌と皮膚が乾いていて脱水がある。検査ではCa 13.0 mg/dL で、アルブミン3.3 g/dL で補正すると13.7 mg/dL になる。BUN 40 mg/dL、Cr 1.7 mg/dL で、BUN/Cr比は約24である。ほかの異常（軽い貧血、軽い高血糖、軽い高尿酸血症）は精神症状を説明できる程度ではない。 したがって、ビタミンD製剤とカルシウム剤の相対的な過量に、腎機能低下と脱水が加わって起きた高カルシウム血症が、この精神障害の原因と考えられる。
精神障害の性質
身体の病気や代謝の異常で脳の働きが全体的に落ちて起こる精神障害を、症状性（器質性）精神障害という。その代表的な病像が、軽い意識障害を基盤とするせん妄である。本例は、数日の経過で急に始まったこと、周囲の状況がわからず的外れな行動をとること（パジャマで外出する）、興奮して大声で騒ぐこと、問いかけに正しく応答できないことから、せん妄と判断できる。 せん妄には次の特徴がある。 ・急に始まる（数時間から数日） ・症状の程度が1日の中でも変動する。特に夕方から夜間に悪くなりやすい（夜間せん妄） ・意識の清明さが低下し、注意を向け続けることや、注意を切り替えることができない ・見当識障害（時間・場所・人がわからない）、記憶障害（新しいことを覚えられない）、幻視・錯覚、精神運動興奮または活動の低下 ・睡眠と覚醒のリズムが乱れる（昼間はうとうとし、夜は眠らない） ・原因となる身体の異常を治すと改善する可能性が高い（可逆的）
設問の考え方
選択肢は、せん妄と認知症を見分けるポイントをもとに作られている。「意識は清明」「記銘力は保たれる」「睡眠は良好」は、どれもせん妄の特徴と反対である。「根本的な改善は期待できない」は、治らない変性性の認知症をイメージさせる記述である。代謝性の原因によるせん妄では、症状が変動しやすく、原因を治療すれば回復が期待できることを思い出せば、正解を選べる。
選択肢考察
- ×a. 睡眠は良好である。
せん妄では睡眠と覚醒のリズムが崩れやすい。昼間はうとうとして、夜になると興奮したり眠らなかったりすることが多い。高Ca血症による精神症状でも、不眠などの睡眠障害はよくみられる。睡眠が良好であるというのは、この病態の特徴に当てはまらない。
- ×b. 記銘力は保たれる。
記銘力とは、新しい情報を覚える力のことである。せん妄では意識の清明さが落ちて注意が保てないため、新しいことを覚えられず、記銘力は低下する。回復した後も、せん妄の間の出来事を覚えていないことが多い。高Ca血症による精神症状でも、記銘力の低下は頻度の高い症状である。
- ×c. 意識は清明である。
高Ca血症による精神障害の中心にあるのは意識障害である。Ca値が上がるにつれて、軽い意識の混濁（ぼんやりする、注意散漫）から、せん妄、傾眠、昏迷、昏睡へと進む。本例も開眼しているが、問いかけに適切に答えられず、意識は清明ではない。目を開けていても意識が清明とは限らない点に注意する。意識が清明なまま認知機能が低下するのは、認知症の特徴である。
- ○d. 症状は変動しやすい。
せん妄の大きな特徴は、症状の程度が短い時間で変わることである。1日の中でも、落ち着いて会話ができる時間と、混乱が強い時間が入れ替わり、夜に悪くなりやすい。また、電解質異常による精神症状は、血清の電解質の値と連動する。本例ではCa値が上がったり脱水が進んだりすると症状が悪化し、補液や原因薬の中止でCa値が下がると症状は改善する。このように症状が変動しやすいことが、この精神障害の特徴といえる。
- ×e. 根本的な改善は期待できない。
高Ca血症による精神障害は、代謝性の原因による可逆的な障害である。活性型ビタミンD製剤とカルシウム剤を中止し、生理食塩水の点滴で脱水を補正して、必要に応じてカルシトニンなどを使い、Ca値を正常化すれば精神症状は改善が期待できる。根本的な改善が期待しにくいのは、アルツハイマー型認知症のような神経変性疾患である。
せん妄と認知症の違い
・始まり方: せん妄は急に始まる（数時間から数日）。認知症はゆっくり始まる（数か月から数年） ・経過: せん妄は1日の中で変動し、夜に悪くなりやすい。認知症は比較的一定で、ゆっくり進行する ・意識: せん妄では意識が混濁する。認知症では意識は清明（進行した段階を除く） ・注意: せん妄では著しく障害される。認知症の初期では比較的保たれる ・幻覚: せん妄では幻視が多い（レビー小体型認知症は例外的に幻視が目立つ） ・睡眠と覚醒: せん妄ではリズムが強く乱れる ・回復の見込み: せん妄は原因を除けば改善することが多い。変性性の認知症は基本的に回復しない なお、認知症の人はせん妄を起こしやすく、両方が重なることも多い。
せん妄の原因と対応
せん妄は、起こしやすさ（準備因子: 高齢、認知症、脳の病気の既往など）に、直接の原因（直接因子: 電解質異常、低血糖、感染症、脱水、臓器不全、薬剤、手術など）と、悪化させる要因（誘発因子: 入院などの環境の変化、痛み、睡眠不足、身体拘束など）が重なって起こる。治療の基本は直接の原因を見つけて取り除くことであり、症状を抑えるだけの対応では不十分である。環境を整えること（時計やカレンダーを置く、昼夜のメリハリをつける、家族が付き添う）も大切である。薬物療法として抗精神病薬を短期間使うことがあるが、ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させることがあるため、原則として避ける（アルコール離脱せん妄は例外）。
高Ca血症と精神症状
高Ca血症の精神症状は、Ca値の高さと上がる速さに応じて重くなる。軽いうちは倦怠感、無気力、抑うつ、集中力低下が目立つ。進むと錯乱、せん妄、傾眠、さらに昏睡へ至る。Ca値の是正に合わせて症状は改善する。
POINT
・電解質異常などの代謝異常による精神障害は、意識障害を基盤とするせん妄の形をとる。 ・せん妄の特徴は、急に始まる、症状が変動する（夜に悪化しやすい）、意識が混濁する、注意が障害される、記銘力が低下する、睡眠と覚醒のリズムが乱れる、原因を除けば回復する、である。 ・「意識清明」「記銘力保持」「非可逆的」は、せん妄ではなく認知症を考えさせる記述である。 ・高Ca血症による精神症状は、Ca値と連動して重くなったり軽くなったりし、Ca値の是正で改善する。