「貧血で倒れた」の正体―しゃがみ込んだその瞬間、脈はどうなっていた？
第107回医師国家試験 F問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 22歳の女性。気分不良のため救護所に運びこまれた。 ある会社の社員運動会が4月に行われた。朝の社長訓示の際，体育館で社員は全員起立して訓示を聞いていた。患者は社長の訓示中に崩れるようにしゃがみ込んだため運ばれて来た。以下は患者，この患者に付き添ってきた同僚社員および救護所医師の会話である。 救護所医師「どうされました」 患者「気分が悪くなってしまい……」 同僚社員「先生，貧血です」 救護所医師「どんな様子だったかもっと詳しく教えて下さい」 同僚社員「社長の訓示中，気分が悪いと言ってしゃがみ込んだんです」 救護所医師「意識はありましたか」 患者「はい。意識はありました」 同僚社員「ええ。どうしたのと聞いたら，気分が悪いと本人が話していました。顔色も悪く，貧血だったので，そのままこの救護所に連れて来ました」 救護所でのバイタルサインは以下のようであった。 体温36.0℃。脈拍112/分，整。血圧120/70 mmHg。呼吸数16/分。
この患者がしゃがみ込んだ際に診察していれば観察されたと推測される診察所見はどれか。
- a.眼瞼浮腫
- b.体温 38.0℃
- c.脈拍 40/分
- d.呼吸数24/分
- e.拡張期血圧100 mmHg
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長時間の立位を誘因に、気分不良や顔色不良を伴ってしゃがみ込んだ若年者では、血管迷走神経性失神（前失神）をまず考えます。迷走神経の緊張による徐脈と、交感神経抑制による末梢血管拡張・血圧低下が一過性に生じて脳血流が減るため、発作のピークでは脈拍40/分前後の徐脈が推測されます。回復後には代償性に頻脈となることがあり、後から測ったバイタルサインは発作時の状態を反映しない点に注意が必要です。一般の人の言う「貧血」は医学的な貧血とは異なることが多く、言葉ではなく状況から病態を判断する姿勢が求められます。運動中や臥位での発症、動悸の先行、突然死の家族歴などがあれば心原性失神を疑って精査することも、失神診療の基本として押さえておきましょう。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・22歳の若年女性 ・体育館での社長訓示中、長時間起立したまま話を聞いていた（誘因：長時間の立位、人が密集した屋内） ・「気分が悪い」と訴え、崩れるようにしゃがみ込んだ（前駆症状を伴う脱力） ・意識は保たれていた（完全な意識消失には至っていない） ・顔色不良（同僚は「貧血」と表現） ・救護所では体温36.0℃、脈拍112/分・整、血圧120/70 mmHg、呼吸数16/分と、脈拍がやや速い以外は大きな異常はない
診断へのプロセス
長時間の立位を誘因として、気分不良・顔色不良といった前駆症状が出現し、しゃがみ込むように脱力した若年者という経過は、神経調節性（反射性）失神の代表である血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）、あるいは意識消失にまで至らなかった前失神（presyncope）の典型像である。 一般の人が言う「貧血」は、顔色が悪くなって倒れる・立ちくらみを起こす状態を広く指すことが多く、医学的な貧血（血液中のヘモグロビン濃度の低下）とは別物である。本例でも同僚の「貧血」という言葉にとらわれず、発作の状況から病態を推定することが求められる。 鑑別としては、不整脈や器質的心疾患による心原性失神、てんかん発作、低血糖、脳血管障害などが挙がる。しかし本例は若年で、誘因（長時間起立）が明確で、前駆症状があり、意識が保たれ、救護所到着時には症状・バイタルとも落ち着いてきている点から、反射性の機序が最も考えやすい。意識消失を伴った場合、運動中や臥位で起きた場合、動悸が先行した場合、突然死の家族歴がある場合などは心原性を強く疑い、心電図などで精査する必要がある。
設問の考え方
問われているのは救護所での所見ではなく、「しゃがみ込んだ瞬間」に診察していれば得られたであろう所見である。血管迷走神経反射では、迷走神経（副交感神経）の活動亢進による心拍数の低下（徐脈）と、交感神経の活動低下による末梢血管拡張に伴う血圧低下が一過性に生じ、脳血流が減少して気分不良や脱力、ひどい場合は意識消失をきたす。したがって発作時には徐脈と低血圧が推測される。 一方、救護所で脈拍が112/分と速いのは、しゃがみ込んで脳への血流が回復した後、低下した血圧を立て直そうとする交感神経の代償的な反応や、不安・緊張が加わったためと解釈できる。反射は短時間で消退するため、その後に測定したバイタルサインには発作時の徐脈は残っていない。
選択肢考察
- ×a. 眼瞼浮腫
眼瞼浮腫は、腎疾患（ネフローゼ症候群、急性糸球体腎炎など）による体液貯留、甲状腺機能低下症、アレルギー反応、眼瞼の炎症などでみられる所見である。血管迷走神経反射は自律神経による一過性の循環変化であり、組織間液の貯留を生じる機序はない。また浮腫は数分から数十分で出現・消失するような所見ではなく、救護所で指摘されていないことからも、発作時に存在していたとは考えにくい。
- ×b. 体温 38.0℃
血管迷走神経反射で発熱は生じない。救護所での体温は36.0℃であり、しゃがみ込んでから救護所に運ばれるまでの短時間で38.0℃から平熱まで下がったとは考えにくい。発熱を伴っていれば感染症などを考えるべきであるが、本例ではそれを示す所見はない。
- ○c. 脈拍 40/分
血管迷走神経反射では、迷走神経の緊張が急激に高まり、洞結節の自動能抑制や房室伝導の遅延によって徐脈（脈拍50〜60/分未満）をきたす。高度の場合は40/分前後、時に一過性の心停止に至ることもある（心抑制型）。同時に交感神経の活動が抑えられて末梢血管が拡張し血圧が低下する（血管抑制型）。本例がしゃがみ込んだ時点ではこの反射が最も強く働いていたと推測され、脈拍40/分の徐脈は発作時の所見として合致する。救護所で脈拍112/分であったのは、反射が消退した後の代償性の頻脈と考えられる。
- ×d. 呼吸数24/分
呼吸数24/分は頻呼吸にあたる（成人の正常は12〜20/分程度）。過換気症候群のように不安や緊張から過呼吸を起こし、手足のしびれや気分不良を訴える病態では頻呼吸がみられるが、本例では息苦しさや手指のしびれなど過換気を示す訴えはなく、救護所での呼吸数も16/分と正常である。血管迷走神経反射の病態から積極的に推測できる所見ではない。
- ×e. 拡張期血圧100 mmHg
血管迷走神経反射では末梢血管の拡張によって末梢血管抵抗が低下するため、収縮期血圧・拡張期血圧ともに低下する。拡張期血圧100 mmHgは明らかな高血圧（拡張期90 mmHg以上が高血圧の基準）であり、発作時の病態とは逆である。救護所での血圧も120/70 mmHgと正常範囲であり、発作時に拡張期血圧が上昇していたとは推測できない。
失神の分類
失神とは、脳全体の血流が一過性に低下することによって生じる、短時間で自然に完全回復する意識消失である。主に次の3つに分けられる。 1. 反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神、状況失神（排尿・排便・咳嗽・嚥下などに伴う）、頸動脈洞症候群 2. 起立性低血圧による失神：自律神経障害（糖尿病、パーキンソン病など）、薬剤性、循環血液量減少（脱水・出血） 3. 心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、心室頻拍など）、器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症など）、肺塞栓症 頻度は反射性失神が最も多く、予後が最も悪いのは心原性失神である。
血管迷走神経性失神の特徴
・若年者、特に若い女性に多い。 ・誘因：長時間の立位、人混みや暑い環境、強い痛み、恐怖や精神的ショック、採血などの医療行為、睡眠不足・疲労・空腹・脱水など。 ・立位や坐位で起こり、臥位になると速やかに回復する。 ・前駆症状：気分不良、悪心、あくび、冷汗、顔面蒼白、眼前暗黒感、腹部不快感、熱感など。 ・機序：立位で下肢に血液が貯留して静脈還流が減ると、心臓が過剰に強く収縮し、心室の機械受容器が刺激される。これが迷走神経を介した反射を引き起こし（Bezold-Jarisch反射と呼ばれる機序が想定されている）、徐脈と交感神経抑制による血管拡張・血圧低下をもたらす。 ・病型：徐脈が主体の心抑制型、血圧低下が主体の血管抑制型、両者の混合型がある。 ・診断の補助としてヘッドアップティルト試験（傾斜台で受動的に起立させ、失神や徐脈・血圧低下が誘発されるかをみる検査）が用いられる。
「貧血」という言葉
一般の人が使う「貧血」は立ちくらみや脳貧血（脳への一過性の血流不足）を指すことが多い。医学的な貧血はヘモグロビン濃度の低下（WHO基準では成人女性12 g/dL未満、成人男性13 g/dL未満）を意味し、両者を混同しないことが大切である。
POINT
・長時間の立位で気分不良・顔色不良をきたしてしゃがみ込んだ若年者は、血管迷走神経性失神（前失神）をまず考える。 ・発作時には迷走神経緊張による徐脈と、末梢血管拡張による血圧低下がみられる。 ・反射は一過性で、回復後には代償的に頻脈となることもあり、後から測ったバイタルは発作時の状態を反映しない。 ・一般人の言う「貧血」は医学的な貧血とは異なることが多く、状況から病態を判断する。 ・意識消失を伴う場合、運動中・臥位での発症、動悸の先行、突然死の家族歴などがあれば心原性失神を疑う。