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背が伸びない子、伸びすぎる子―低身長と高身長を分ける5つの疾患

第107回医師国家試験 E問題 第38問

国試問題にチャレンジ

第107回 E問題 第38問

小児で低身長をきたすのはどれか。3つ選べ。

  1. a.Turner症候群
  2. b.Marfan症候群
  3. c.甲状腺機能低下症
  4. d.Klinefelter症候群
  5. e.成長ホルモン分泌不全症
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、小児の低身長をきたす疾患を選ぶ問題だ。並んでいるのは染色体異常と内分泌疾患だけど、実は「低身長になるもの」と「逆に高身長になるもの」が混ざっている。身長を伸ばす仕組みを思い出しながら仕分けていこう。
医学生医学生
性染色体の異常が2つありますね。どちらも性腺機能に問題が出るので、両方とも背が低くなるイメージがあります。
ドクタードクター
そこが最初の落とし穴だね。同じ性染色体異常でも、X染色体が「足りない」のか「多い」のかで身長への影響は正反対になる。まず基本から確認しよう。小児の低身長は、同性・同年齢の平均から−2SD以下、または成長曲線上で身長SDスコアが次第に下がっていくものをいう。身長を伸ばすのに関わるのは何だと思う？
医学生医学生
成長ホルモンと、それが肝臓で作らせるIGF-Iですよね。生理学の講義で習いました。
ドクタードクター
そう。それに加えて甲状腺ホルモンや性ホルモンといった内分泌因子、SHOX遺伝子のような骨の成長に関わる遺伝因子、さらに栄養や心理社会的な環境も関わってくる。このどこかが障害されると低身長になるんだ。では、Turner症候群はどうかな。
医学生医学生
X染色体が1本欠けている女性の疾患で、翼状頸や外反肘、原発性無月経がありました。低身長もあった気がします。
ドクタードクター
その通り、低身長はほぼ全例にみられる最も頻度の高い所見だ。主な原因は、X染色体短腕の偽常染色体領域にあるSHOX遺伝子の量が足りないこと、つまりハプロ不全だ。大動脈縮窄症の合併も大事だね。治療には成長ホルモン療法が保険適用になっていて、身長の改善が期待できる。
医学生医学生
X染色体が足りないとSHOXが不足して背が低くなる……ということは、X染色体が多いKlinefelter症候群は逆になるんですか。
ドクタードクター
いい推論だ。Klinefelter症候群は47,XXYが代表的な核型で、小さく硬い精巣、無精子症、女性化乳房などを伴う原発性性腺機能低下症を示す。テストステロンが足りないと骨端線の閉鎖が遅れて骨が長く伸び続ける。そこにSHOX遺伝子量の過剰も加わって、下肢の長い類宦官体型の高身長になるんだ。
医学生医学生
性腺機能低下という点では同じでも、身長は正反対なんですね。Marfan症候群も背が高い病気でしたよね。
ドクタードクター
そう。FBN1遺伝子の異常による常染色体顕性遺伝の結合組織疾患で、長管骨が過成長して高身長、クモ状指、両腕を広げた長さが身長を上回る体型になる。水晶体偏位や大動脈基部の拡張・解離、気胸も特徴的だ。
医学生医学生
循環器内科の実習で、大動脈解離で入院した背の高い若い患者さんがいて、Marfan症候群だと聞きました。
ドクタードクター
臨床ではまさにそういう出会い方をする。残る2つは内分泌疾患だ。甲状腺機能低下症は身長にどう影響するかな。
医学生医学生
甲状腺ホルモンは骨の成熟に必要なので、足りなければ伸びが悪くなるはずです。
ドクタードクター
正解。甲状腺ホルモンは骨の成長・成熟に欠かせず、GHの分泌やIGF-Iの作用にも関わっている。小児期に不足すると成長率が落ちて低身長になり、骨年齢も遅れる。先天性のクレチン症は新生児マススクリーニングのTSH測定で見つかり、治療が遅れると知能障害も残る。後天性では橋本病が多く、成長率の低下が最初のサインになることもあるんだ。
医学生医学生
成長ホルモン分泌不全症は名前の通り、低身長の代表ですね。
ドクタードクター
そうだね。GHが足りないと体のつり合いがとれた均整型の低身長になる。特発性が多いけれど、頭蓋咽頭腫などの脳腫瘍や頭部外傷、骨盤位分娩や仮死などの周産期異常による器質性のものもあって、器質性を除外することがとても大事だ。診断にはインスリン低血糖やアルギニン、GHRP-2などの負荷によるGH分泌刺激試験を使い、治療はGH補充療法になる。
医学生医学生
つまり正解はTurner症候群、甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全症の3つ。Marfan症候群とKlinefelter症候群は高身長側ですね。
ドクタードクター
その通り。覚え方のコツとして、高身長をきたす疾患は数が限られている。Marfan症候群、Klinefelter症候群、Marfan様体型をとるホモシスチン尿症、GH産生下垂体腺腫による下垂体性巨人症、Sotos症候群あたりだ。これを押さえておけば、残りは低身長側と判断しやすい。
医学生医学生
低身長の原因は他にもたくさんありそうですね。小児科の実習では体質性の低身長の子が多かった印象です。
ドクタードクター
実際、頻度が高いのは家族性低身長や思春期遅発症、SGA性低身長だ。ほかにもDown症候群やPrader-Willi症候群、Noonan症候群、四肢が短い不均衡な低身長になる軟骨無形成症、慢性腎臓病や炎症性腸疾患などの全身疾患、ステロイドの長期投与もある。思春期早発症は一時的に背が高くなるけど、骨端線が早く閉じて最終身長は低くなる点が要注意だ。
医学生医学生
成長曲線を見るときに、何に気をつければいいですか。
ドクタードクター
今の身長だけでなく、伸びの傾きが途中から落ちていないかを見ることだ。それまで順調だった子の成長率が落ちてきたら、脳腫瘍による続発性GH分泌不全や甲状腺機能低下症、虐待やネグレクトによる愛情遮断症候群などを考えて精査する。成長曲線は子どもの健康を映す鏡なんだ。

まとめ

小児の低身長は平均から−2SD以下、または成長率の低下で定義され、GH・IGF-I、甲状腺ホルモン、性ホルモン、SHOX遺伝子、栄養・心理社会的環境のどこかが障害されると起こります。Turner症候群はSHOX遺伝子のハプロ不全、甲状腺機能低下症は骨成長・成熟の障害（骨年齢遅延）、成長ホルモン分泌不全症は均整型の低身長をきたす代表的な疾患です。一方、Marfan症候群（FBN1異常による長管骨の過成長）とKlinefelter症候群（47,XXY、骨端線閉鎖遅延による類宦官体型）は高身長をきたします。高身長の疾患は数が限られるため、ホモシスチン尿症や下垂体性巨人症、Sotos症候群とあわせて覚えておくと仕分けが容易になります。成長曲線で成長率の低下に気づき、脳腫瘍や甲状腺疾患、愛情遮断症候群などを見逃さないことが、小児診療の基本につながります。

解答・解説

正解はa, c, eです

低身長とは一般に、身長が同性・同年齢の標準値の平均から−2SD（標準偏差）以下にあるもの、または成長率の低下により成長曲線上で身長SDスコアが次第に下がっていくものをいう。 身長の伸びには、成長ホルモン（GH）とその作用を仲介するIGF-I（インスリン様成長因子-I）、甲状腺ホルモン、性ホルモンなどの内分泌因子と、骨の成長にかかわる遺伝因子（SHOX遺伝子など）、栄養・心理社会的環境などが関与する。これらのいずれかが障害されると低身長となる。 本問では、低身長をきたす代表的疾患（染色体異常であるTurner症候群、内分泌疾患である甲状腺機能低下症と成長ホルモン分泌不全症）と、逆に高身長をきたす代表的疾患（Marfan症候群、Klinefelter症候群）とを区別できるかが問われている。高身長をきたす疾患はMarfan症候群、Klinefelter症候群、ホモシスチン尿症、下垂体性巨人症、Sotos症候群などと数が限られるので、これらを押さえておくと選別しやすい。

選択肢考察

  1. ○a.  Turner症候群

    Turner症候群はX染色体の1本の全部または一部の欠失（45,X やモザイク、構造異常）による女性の疾患で、低身長はほぼ全例にみられる最も頻度の高い所見である。X染色体短腕の偽常染色体領域にあるSHOX遺伝子の量が不足（ハプロ不全）することが低身長の主な原因とされる。ほかに翼状頸、外反肘、原発性卵巣機能不全による二次性徴の欠如・原発性無月経、大動脈縮窄症などを伴う。治療として成長ホルモン療法が保険適用となっており、身長の改善が期待できる。

  2. ×b.  Marfan症候群

    Marfan症候群は15番染色体上のフィブリリン1遺伝子（FBN1）の異常による常染色体顕性（優性）遺伝の結合組織疾患である。長管骨の過成長により高身長、細長い四肢・指（クモ状指）、指極（両腕を広げた長さ）が身長を上回る体型を示す。ほかに水晶体偏位、大動脈基部拡張・大動脈解離、僧帽弁逸脱、漏斗胸、気胸などを伴う。低身長ではなく高身長をきたす疾患である。

  3. ○c.  甲状腺機能低下症

    甲状腺ホルモンは骨の成長・骨成熟に不可欠であり、GHの分泌やIGF-Iの作用にも関与する。そのため小児期に甲状腺機能低下症があると成長率が低下して低身長となり、骨年齢も遅延する。先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）は新生児マススクリーニング（TSH測定）で早期発見され、治療が遅れると低身長に加え知能障害を残す。後天性（主に橋本病）では、成長率の低下が初発症状となることがある。いずれも甲状腺ホルモン補充療法で成長の改善が見込める。

  4. ×d.  Klinefelter症候群

    Klinefelter症候群はX染色体が過剰な男性（代表的な核型は47,XXY）で、原発性性腺機能低下症（小さく硬い精巣、無精子症、女性化乳房など）を呈する。性ホルモン（テストステロン）不足により骨端線の閉鎖が遅れること、加えて過剰なX染色体によりSHOX遺伝子量が多いことから、下肢の長い類宦官体型を伴う高身長となる。低身長はきたさない。

  5. ○e.  成長ホルモン分泌不全症

    GHは肝臓などでIGF-Iの産生を促し、骨端軟骨の増殖を通じて身長を伸ばす。GHの分泌が不足すると、体のつり合いのとれた（均整型の）低身長となり、成長率が低下する。特発性が多いが、頭蓋咽頭腫などの脳腫瘍や頭部外傷、周産期の骨盤位分娩・仮死などによる器質性（続発性）のものもあり、特に器質性の除外は重要である。診断にはGH分泌刺激試験（インスリン低血糖、アルギニン、クロニジン、L-ドパ、グルカゴン、GHRP-2などの負荷）を用い、治療はGH補充療法である。

低身長の主な原因

・頻度の高いもの：体質性（家族性）低身長、思春期遅発症（体質性成長思春期遅延）、特発性の成長ホルモン分泌不全症、SGA（在胎週数に比して小さく生まれた児）性低身長、Turner症候群 ・内分泌性：成長ホルモン分泌不全症、甲状腺機能低下症、Cushing症候群（ステロイド過剰）、偽性副甲状腺機能低下症、思春期早発症（一時的に高身長となるが骨端線が早期に閉じ、最終身長は低くなる） ・染色体異常・症候群：Turner症候群、Down症候群、Prader-Willi症候群、Noonan症候群、Silver-Russell症候群 ・骨系統疾患：軟骨無形成症（四肢短縮型の不均衡な低身長）など ・全身疾患：慢性腎臓病、先天性心疾患、炎症性腸疾患、吸収不良症候群、栄養障害 ・心理社会的要因：愛情遮断症候群（虐待・ネグレクトによるGH分泌低下） ・薬剤性：ステロイドの長期投与 注意すべきものとして、脳腫瘍（頭蓋咽頭腫など）による続発性成長ホルモン分泌不全症、甲状腺機能低下症、愛情遮断症候群などがあり、成長曲線上で成長率が低下してきた場合は精査が必要である。

高身長をきたす主な疾患

Marfan症候群、Klinefelter症候群、ホモシスチン尿症（Marfan様体型）、下垂体性巨人症（GH産生下垂体腺腫）、Sotos症候群、性腺機能低下症（骨端線閉鎖遅延による類宦官体型）

わが国で成長ホルモン療法の適応となる主な低身長

成長ホルモン分泌不全性低身長症、Turner症候群、Prader-Willi症候群、SGA性低身長症、慢性腎不全による低身長、軟骨異栄養症（軟骨無形成症など）、Noonan症候群

POINT

・低身長をきたす代表：Turner症候群（SHOX遺伝子ハプロ不全）、甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全症（均整型低身長）。 ・高身長をきたす代表：Marfan症候群（FBN1異常）、Klinefelter症候群（47,XXY、類宦官体型）、ホモシスチン尿症、下垂体性巨人症。 ・低身長の定義は、同性・同年齢の平均身長から−2SD以下。成長曲線で成長率の低下をとらえることが重要。 ・甲状腺機能低下症やGH分泌不全症では骨年齢が遅延する。脳腫瘍による続発性GH分泌不全を見逃さない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。