緩和ケアは「最期のケア」ではない―診断の日から始まる全人的な支援

緩和ケアの定義・対象・開始時期、全人的苦痛（トータルペイン）の考え方、がん疼痛に対する鎮痛薬の使い方という基本事項をまとめて問う一般問題である。

緩和ケアの定義

世界保健機関（WHO）は2002年に緩和ケアを次のように定義した。生命を脅かす疾患に関連する問題に直面している患者とその家族を対象とする。痛みなどの身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に見つけて正確に評価し、対処する。それによって苦痛を予防し、和らげ、生活の質（QOL：quality of life）を高めるアプローチである。

考え方

この定義から、次の3点が導かれる。 (1) 緩和ケアは「治療手段がなくなった終末期に限るケア」ではない。診断の時点から、抗がん治療と並行して始めるものである。 (2) 対象は症状や病期、意識状態で選別されない。患者本人に加えて家族も対象になる。 (3) 苦痛は身体的・精神的・社会的・スピリチュアルの4側面からとらえる（全人的苦痛）。 これに、医療用麻薬（オピオイド）を適切に使うことと、痛みの種類ごとの鎮痛薬の効き方の違いを知っていれば、正解を選べる。

全人的苦痛（トータルペイン）

がん患者の苦痛は、次の4つの側面が互いに影響し合ったものとしてとらえる。 ・身体的苦痛：痛み、呼吸困難、倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、ADL低下など ・精神的苦痛：不安、いらだち、抑うつ、恐れ、孤独感など ・社会的苦痛：経済的問題、仕事上の問題、家庭内の問題、人間関係、相続など ・スピリチュアルな苦痛：生きる意味や価値への問い、死への恐怖、罪の意識、自己の存在意義の喪失など

痛みの分類と鎮痛薬の効き方

・侵害受容性疼痛―内臓痛：腹部腫瘍による臓器の伸展、肝被膜の伸展などが原因である。局在がはっきりせず、鈍く、関連痛を伴うこともある。オピオイドがよく効く。 ・侵害受容性疼痛―体性痛：骨転移、皮膚・筋肉の浸潤などが原因である。局在がはっきりし、体動時に強くなる。NSAIDsやアセトアミノフェンが有効で、オピオイドを併用する。突出痛への対策も必要である。 ・神経障害性疼痛：神経への浸潤や圧迫が原因で、しびれ・灼熱感・電撃痛を伴う。オピオイドは効きにくく、鎮痛補助薬（プレガバリン、デュロキセチン、抗けいれん薬など）を併用する。

WHO方式がん疼痛治療法

基本原則は次のとおりである。 ・経口投与を基本とする（by mouth） ・時刻を決めて規則正しく投与する（by the clock） ・患者ごとに量を調節する（for the individual） ・細かい点に配慮する（with attention to detail） かつては「除痛ラダーに沿って」（by the ladder）も原則に含まれていた。3段階除痛ラダーは、非オピオイド鎮痛薬→弱オピオイド→強オピオイドと、痛みの強さに応じて薬を選ぶ考え方である。2018年のWHOガイドライン改訂で、ラダーは原則からは外れ、教育上の目安として位置づけられた。痛みが強ければ最初から強オピオイドを選んでよい。

緩和ケアの提供体制

緩和ケアは、主治医・看護師が日常診療で行う「基本的緩和ケア」と、専門家が行う「専門的緩和ケア」に分けられる。専門的緩和ケアを担うのは、緩和ケアチーム、緩和ケア病棟、在宅緩和ケアなどである。対象はがんに限らず、心不全、慢性呼吸器疾患、神経難病、末期腎不全など、生命を脅かす非がん疾患にも広がっている。