採血のあとにできた膿疱は「感染」か―Behçet病の針反応が教える無菌性炎症

所見の整理

・38歳男性、3か月前から38℃台の発熱と、繰り返し多発するアフタ性口内炎がある。 ・1か月前から両眼の充血と羞明（まぶしさ）があり、左眼に前房蓄膿（眼の前房に白血球がたまり、下方に白色の液面を形成する所見）を認める。前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎（前部ぶどう膜炎）が考えられる。 ・下腿の皮疹は、写真と経過から有痛性の結節性紅斑様皮疹と考えられる。 ・白血球12,800、血小板42万、CRP 12 mg/dLと強い炎症反応がある。尿所見は正常である。 ・採血した部位に、2日後に小さな膿疱が生じている。

診断へのプロセス

発熱と強い炎症反応を示す疾患としては、感染症、膠原病・血管炎、悪性腫瘍などが広く鑑別に挙がる。そのうえで、再発性アフタ性口内炎、前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎、結節性紅斑様皮疹という組み合わせは、Behçet病に特徴的である。さらに採血部位の膿疱は、針を刺すといった軽い刺激でその部位に無菌性の膿疱や紅斑が生じる「皮膚の被刺激性亢進（針反応、pathergy）」であり、Behçet病を強く支持する。 Behçet病の4つの主症状（口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、皮膚症状、眼症状、外陰部潰瘍）のうち、外陰部潰瘍を除く3つがそろうため、不全型Behçet病と診断できる。

設問の考え方

問われているのは、採血部位に生じた膿疱の中身を培養したときの結果である。この膿疱は細菌が針とともに入り込んで起きた感染ではなく、刺激に対して好中球が過剰に反応して局所に集まった結果である。すなわち無菌性膿疱であり、培養しても菌は検出されない。

Behçet病の概要

・口腔粘膜のアフタ性潰瘍、皮膚症状、眼症状、外陰部潰瘍を4主症状とし、急性の炎症発作を繰り返す全身性の炎症性疾患である。 ・病態の中心は好中球の機能亢進であり、自己抗体が主役となる典型的な自己免疫疾患とは異なり、自然免疫の異常による自己炎症性の側面が強いと考えられている。血管炎としては、大小さまざまな動静脈を侵しうる「多様な血管を侵す血管炎」に分類される。 ・日本、中東、地中海沿岸などのシルクロード沿いの地域に多い。20〜40歳代に好発する。 ・HLA-B51との関連が知られている。眼病変や特殊病型は男性で重症化しやすい。

主症状

1) 口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍：ほぼ全例にみられ、初発症状であることが多い。 2) 皮膚症状：結節性紅斑様皮疹（下腿に多い有痛性の紅斑）、皮下の血栓性静脈炎、毛嚢炎様皮疹・痤瘡様皮疹。皮膚の被刺激性亢進（針反応）も参考所見である。 3) 眼症状：虹彩毛様体炎（前房蓄膿を伴うことがある）、網膜ぶどう膜炎。網膜病変を繰り返すと視力予後が悪く、失明の原因となる。 4) 外陰部潰瘍：男性では陰嚢、女性では大・小陰唇に生じる有痛性の潰瘍。

副症状と特殊病型

・副症状：関節炎（変形や強直を伴わない）、副睾丸炎（精巣上体炎）、回盲部潰瘍に代表される消化器病変、血管病変、中等度以上の中枢神経病変。 ・特殊病型：腸管型（回盲部の打ち抜き潰瘍、穿孔に注意）、血管型（動脈瘤、静脈血栓症）、神経型（髄膜炎、脳幹病変など）。

診断基準（厚生労働省研究班）の病型

・完全型：経過中に4主症状が出現したもの。 ・不全型：3主症状、2主症状と2副症状、典型的な眼症状とその他の1主症状、あるいは典型的な眼症状と2副症状が出現したもの。 ・針反応はBehçet病の診断の参考となる検査所見であるが、陽性率は高くなく、陰性でも本症を否定できない。

治療

・口腔潰瘍や皮膚・粘膜症状：局所ステロイド、コルヒチン。口腔潰瘍にはアプレミラスト（ホスホジエステラーゼ4阻害薬）も用いられる。 ・眼病変：発作時はステロイド点眼などの局所療法。発作予防にはコルヒチン、シクロスポリン、難治例には抗TNF-α抗体製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ）を用いる。抗TNF-α抗体製剤の登場で眼病変の予後は大きく改善した。 ・シクロスポリンは神経型Behçet病を誘発・悪化させることがあるため注意する。 ・腸管型・血管型・神経型ではステロイドや免疫抑制薬、抗TNF-α抗体製剤などを用いる。