かぜ薬のあとに尿が出ない―尿閉の初期評価で「やらなくていい検査」を見抜く

所見の整理

・84歳の男性。以前から、尿意があっても出始めるまでや出し切るまでに時間がかかっていた（排尿遅延・苦悶・尿勢低下などの排尿症状）。基礎に下部尿路の通過障害があったと考えられる。 ・かぜ症状に対して市販の総合感冒薬を飲み始めた翌日から排尿がさらに困難になり、今朝はほとんど出なくなった。薬剤の服用が引き金となった急性尿閉の経過である。 ・下腹部が膨隆して硬く、軽い圧痛がある。尿が充満して大きく張った膀胱を体表から触れている所見であり、下腹部痛は膀胱壁と腹壁が急に引き伸ばされることによる。 ・発熱はなく、バイタルサインも安定している。重喫煙歴（20本/日×60年）がある。

診断の考え方

高齢男性の慢性的な排尿症状に、総合感冒薬の服用を契機とした急性尿閉が重なった経過からは、前立腺肥大症を基礎とした薬剤誘発性尿閉がまず考えられる。総合感冒薬には、抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミンなど）の抗コリン作用で排尿筋（膀胱を収縮させる平滑筋）の収縮を弱める成分や、交感神経刺激薬（メチルエフェドリン、プソイドエフェドリンなど）のα1刺激作用で膀胱頸部・前立腺の平滑筋を収縮させて出口を狭める成分が含まれ、どちらも尿閉を招く。

設問の考え方

救急外来で尿閉の患者に行うべきことは、(1)本当に膀胱に尿がたまっているのか（無尿との区別）と、上部尿路（腎）への影響を確認すること、(2)尿閉の原因を推定すること、(3)腎機能障害・感染症などの合併の有無を評価すること、そして(4)導尿で速やかに膀胱を空にすることである。(1)には超音波検査、(2)には直腸指診、(3)には尿検査・血液検査が対応し、いずれも低侵襲でその場で行える。 一方、造影CTは造影剤による腎障害やアレルギーの危険を伴い、腎機能を確認する前に行うべきではない。長く続いた排尿障害や今回の尿閉によって水腎症・腎後性腎不全を起こしている可能性があるこの患者では特に不適切であり、しかも上記の検査で初期対応に必要な情報は揃うため、現時点で行う必要はない。

尿閉と無尿の区別

尿閉は、膀胱に尿がたまっているのに排出できない状態であり、下腹部の膨隆・緊満、尿意、下腹部痛を伴う。無尿（1日尿量100 mL以下）は腎で尿が作られない、あるいは両側の上部尿路が閉塞して膀胱に尿が届かない状態で、膀胱は空である。どちらも「尿が出ない」と訴えるため、超音波検査で膀胱内の尿の有無を確認することが最初の鑑別点となる。

尿閉の主な原因

・下部尿路の閉塞：前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、尿道結石、膀胱頸部の腫瘍、凝血塊など ・膀胱の収縮力低下：神経因性膀胱（糖尿病性神経障害、脊髄疾患、骨盤内手術後など） ・薬剤性：抗コリン薬（抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、頻尿治療薬など）、α刺激薬（感冒薬中のエフェドリン類）、オピオイドなど ・その他：飲酒、長時間の排尿の我慢、術後、便秘など 前立腺肥大症の患者では、これらの誘因が加わると急性尿閉を起こしやすい。

尿閉の初期対応

1. 超音波検査で膀胱内の尿貯留と水腎症の有無を確認する。 2. 導尿（カテーテルで膀胱内の尿を排出）で速やかに症状を解除する。原因が一過性（薬剤など）と考えられれば間欠的な導尿で様子をみることが多いが、尿閉を繰り返す場合や腎機能障害・両側水腎症を伴う場合は尿道カテーテルを留置する。尿道からの挿入が困難なら膀胱瘻（恥骨上から膀胱に穿刺してカテーテルを置く）を考慮する。 3. 慢性的な尿閉で腎後性腎不全を伴っていた例では、閉塞解除後に大量の尿が出る閉塞後利尿が起こることがあり、脱水や電解質異常に注意する。 4. 原因薬剤を中止し、前立腺肥大症に対してはα1遮断薬などで治療する。

造影CTを行う前の確認事項

ヨード造影剤を用いる前には、腎機能（血清クレアチニン・eGFR）、造影剤アレルギー歴、気管支喘息の有無、ビグアナイド系糖尿病薬の服用などを確認する。腎機能が低下しているほど造影剤関連の急性腎障害の危険が高まる。