風邪薬で尿が止まった―高齢男性の急性尿閉に潜む前立腺肥大症

所見の整理

・84歳の男性。以前から、尿意があっても排尿に時間がかかっていた。排尿の開始が遅れる、尿の勢いが弱い、出し切るのに時間がかかるといった排尿症状であり、膀胱の出口より下流に慢性的な通過障害があったことを示す。 ・かぜ症状に対して市販の総合感冒薬を服用した翌日から排尿がさらに困難になり、今朝はほとんど出なくなった。服薬が契機となった急性尿閉である。 ・下腹部が膨隆して硬く、軽度の圧痛がある。尿で充満し拡張した膀胱を触れている所見であり、痛みは膀胱壁と腹壁の急激な伸展による。 ・発熱はなく、血尿の訴えも、開腹手術の既往もない。

診断へのプロセス

「尿が出ない」という訴えでは、まず膀胱に尿がたまって出せない尿閉か、膀胱に尿が来ていない無尿かを区別する。本例は下腹部の膨隆・緊満から尿閉と判断できる。尿閉は膀胱より下流（膀胱頸部・前立腺・尿道）の閉塞か、膀胱の収縮力低下で起こり、腎や片側の尿管の異常では起こらない。 高齢男性で、慢性の排尿症状を背景に急性尿閉をきたした場合、最も頻度の高い原因は前立腺肥大症である。総合感冒薬には、抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミンなど）が持つ抗コリン作用によって排尿筋（膀胱を収縮させる平滑筋）の収縮を弱める成分や、交感神経刺激薬（メチルエフェドリン、プソイドエフェドリンなど）のα1刺激作用により膀胱頸部・前立腺の平滑筋を収縮させて尿道を狭める成分が含まれる。もともと肥大した前立腺で出口が狭くなっていたところに、膀胱の押し出す力の低下と出口のさらなる狭窄が加わって、尿閉に至ったと考えられる。 以上から、前立腺肥大症を基礎とした薬剤誘発性の急性尿閉が最も考えられる。

前立腺肥大症の概要

・加齢と男性ホルモン（ジヒドロテストステロン）の作用で、尿道周囲の移行領域の前立腺が良性に増殖する。これに対し前立腺癌は主に辺縁領域から発生する。 ・症状は、排尿症状（排尿遅延、尿勢低下、尿線途絶、腹圧排尿）、蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）、排尿後症状（残尿感、排尿後尿滴下）に分けられる。重症度評価には国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアが用いられる。 ・診察・検査：直腸指診（弾性硬、表面平滑に腫大）、経腹・経直腸超音波による前立腺体積の測定、残尿測定、尿流測定、PSA測定（前立腺癌の除外）。 ・合併症：急性尿閉、尿路感染症、膀胱結石、膀胱憩室、水腎症・腎後性腎不全など。

治療

・急性尿閉には、まず導尿で膀胱を空にする。誘因が薬剤などで一過性と考えられれば間欠的導尿で経過をみることも多いが、再発を繰り返す場合や腎機能障害を伴う場合は尿道カテーテルを留置する。原因薬剤は中止する。 ・薬物療法の第一選択はα1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）で、前立腺・膀胱頸部の平滑筋を弛緩させて尿道抵抗を下げる。尿閉の既往がある患者でも第一選択である。ほかにPDE5阻害薬（タダラフィル）、前立腺を縮小させる5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）などが用いられる。 ・薬物療法で改善しない例、尿閉を繰り返す例、膀胱結石や腎機能障害を合併する例では、経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザーによる核出術などの手術を考慮する。

尿閉を誘発しやすい薬剤

抗コリン作用をもつ薬（総合感冒薬中の抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗精神病薬、抗パーキンソン病薬、過活動膀胱治療薬、鎮痙薬など）、α刺激作用をもつ薬（エフェドリン類）、オピオイドなど。前立腺肥大症の患者ではこれらの使用に注意が必要である。