AST・ALTの桁より凝固能を見よ―急性肝炎の重症度はプロトロンビン時間で測る
第107回医師国家試験 C問題 第23問
国試問題にチャレンジ
20歳の男性。食欲低下を主訴に来院した。5日前から全身倦怠感を自覚するようになり，2日前から悪心と嘔吐とが出現した。意識は清明。体温36.7℃。脈拍84/分，整。眼球結膜に黄染を認める。血液所見：赤血球451万，Hb 13.8 g/dL，Ht 42％，白血球3,600，血小板21万。血液生化学所見：総ビリルビン5.0 mg/dL，AST 2,232 IU/L，ALT 2,958 IU/L，LD 981 IU/L（基準176～353），ALP 808 IU/L（基準115～359）。 この時点の重症度の評価に必要な血液検査項目はどれか。
- a.CRP
- b.アミラーゼ
- c.ナトリウム
- d.プロトロンビン時間
- e.α-フェトプロテイン〈AFP〉
対話形式の解説
ドクター
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急性肝炎ではAST・ALTの著明な上昇が目を引きますが、これは肝細胞破壊の程度を示すにすぎず、重症度（肝予備能）を正確には反映しません。重症度の評価には肝臓の合成能を鋭敏に反映するプロトロンビン時間が最も重要で、半減期が数時間と短い第Ⅶ因子を含むため、アルブミンよりはるかに早く機能低下を捉えられます。初発症状から8週以内にPT 40％以下またはPT-INR 1.5以上となれば急性肝不全と診断し、肝性脳症の昏睡度で昏睡型と非昏睡型に分けます。トランスアミナーゼが低下しているのに黄疸が進みPTが延長する場合は危険な徴候であり、PTと意識状態を経時的に追うことが急性肝炎診療の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・20歳の若年男性。5日前から全身倦怠感、2日前から悪心・嘔吐が出現し、食欲低下で受診した。症状は数日の経過で急に現れている。 ・意識は清明で、肝性脳症を疑わせる所見は現時点ではない。発熱もない。 ・眼球結膜の黄染と総ビリルビン5.0 mg/dLの上昇があり、黄疸を認める。 ・AST 2,232 IU/L、ALT 2,958 IU/Lと、基準値上限の数十倍に及ぶ著明な上昇があり、ALTがASTを上回る。これは肝細胞が急激かつ広範に壊れていることを示す。LDとALPも上昇している。 ・赤血球・Hbは正常で貧血はなく、黄疸の原因として溶血は考えにくい。白血球3,600と軽度低下しており、ウイルス感染でみられる所見に矛盾しない。
診断へのプロセス
短期間の経過で出現した倦怠感・消化器症状・黄疸と、トランスアミナーゼ（AST・ALT）の著明な上昇から、急性肝炎と考えられる。若年者の急性肝炎の原因としては、A型・B型・E型などの肝炎ウイルス、EBウイルスなどのウイルス感染、薬物性肝障害、自己免疫性肝炎などを鑑別し、IgM-HA抗体、HBs抗原、IgM-HBc抗体などで原因を調べる。
設問の考え方
問われているのは「重症度の評価」に必要な検査である。急性肝炎で最も警戒すべきことは、肝細胞の障害が進んで肝臓の合成能・解毒能が失われる急性肝不全（かつての劇症肝炎）へ移行することである。ここで注意したいのは、AST・ALTの値そのものは「今どれだけ肝細胞が壊れているか」を示すにすぎず、肝臓の機能がどれだけ残っているか（肝予備能）を正確には反映しない点である。重症度の判定には、肝臓の合成能を鋭敏に反映する指標が必要であり、その代表が凝固能、すなわちプロトロンビン時間（PT）である。急性肝不全の診断基準でもPTが中心的な項目となっており、肝性脳症の有無と組み合わせて重症度を判定する。
選択肢考察
- ×a. CRP
CRP（C反応性蛋白）は炎症や細菌感染で肝臓から産生が増える急性期蛋白である。ウイルス性の急性肝炎では高値にならないことが多く、値の高さは肝細胞障害の程度や肝予備能を反映しないため、急性肝炎の重症度評価には用いない。むしろ、重篤な肝不全ではCRPの産生そのものが低下しうる。
- ×b. アミラーゼ
アミラーゼは膵臓や唾液腺から分泌される消化酵素で、急性膵炎や耳下腺炎の診断に用いる。悪心・嘔吐は急性膵炎でもみられるが、本例は黄疸とトランスアミナーゼの著明な上昇から急性肝炎が主体であり、アミラーゼは肝炎の重症度とは関係しない。
- ×c. ナトリウム
血清ナトリウムは、嘔吐や食事摂取不良による脱水・電解質異常の評価として測定する意義はあるが、肝臓の合成能を示す指標ではなく、急性肝炎の重症度判定には用いない。
- ○d. プロトロンビン時間
PTは外因系凝固の指標で、肝臓で合成される凝固因子（第Ⅶ因子、第Ⅹ因子、第Ⅴ因子、プロトロンビン、フィブリノゲン）の量を反映する。とくに第Ⅶ因子は半減期が数時間と非常に短いため、肝臓の合成能が落ちるとPTはすぐに延長し、アルブミン（半減期約3週間）などよりはるかに早く肝予備能の低下を捉えられる。初発症状から8週以内にPTが40％以下またはPT-INRが1.5以上となれば急性肝不全と診断され、急性肝炎の重症度評価に欠かせない検査である。
- ×e. α-フェトプロテイン〈AFP〉
AFPは胎児期に産生される蛋白で、肝細胞癌の腫瘍マーカーとして用いられるほか、肝芽腫や卵黄嚢腫瘍でも上昇する。急性肝炎の回復期に肝細胞が再生する過程で一時的に上昇することはあるが、急性期の重症度を判定する検査ではない。
急性肝不全の診断基準（厚生労働省研究班）
・正常の肝臓に肝障害が生じ、初発症状の出現から8週以内に、高度の肝機能障害によってPTが40％以下、またはPT-INRが1.5以上となったものを急性肝不全とする。 ・肝性脳症が認められないか昏睡度Ⅰ度までのものを「非昏睡型」、昏睡度Ⅱ度以上の肝性脳症を伴うものを「昏睡型」とする。 ・昏睡型はさらに、初発症状から昏睡Ⅱ度以上の脳症が出現するまでの期間が10日以内の「急性型」と、11日以降8週以内の「亜急性型」に分けられる。亜急性型は急性型より予後が悪い。 ・初発症状から8〜24週で昏睡Ⅱ度以上の脳症が出現するものは遅発性肝不全（LOHF）として区別する。 ・かつては、肝炎ウイルスなどによる肝炎で、発症8週以内に昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症とPT 40％以下をきたすものを「劇症肝炎」、PT 40％以下で脳症がないか昏睡Ⅰ度のものを「急性肝炎重症型」と呼んだ。現在の分類では、これらは原因を問わない急性肝不全の枠組みの中で扱われる。
急性肝炎の重症度・予後を評価する指標
・PT（PT％、PT-INR）、ヘパプラスチンテスト：肝臓の合成能を最も鋭敏に反映する。 ・意識状態：肝性脳症の有無と昏睡度。羽ばたき振戦の有無も観察する。 ・総ビリルビンと直接ビリルビン／総ビリルビン比：比の低下は肝細胞のビリルビン抱合能の低下を示し、重症を示唆する。 ・その他：血小板数の低下、アンモニアの上昇、コリンエステラーゼやアルブミンの低下、画像検査での肝萎縮なども重症化の目安となる。 ・なお、AST・ALTが急速に下がっているのに黄疸が進みPTが延長している場合は、回復ではなく残存する肝細胞が著しく減っていることを意味し、危険な徴候である。
急性肝炎の主な原因
・A型肝炎：経口感染（生ものの摂取など）。慢性化しない。 ・B型肝炎：血液・性的接触による感染。成人の初感染では多くが一過性に治るが、急性肝不全の原因として重要。 ・E型肝炎：豚・イノシシ・シカ肉の生食や加熱不十分な摂取などで経口感染する。 ・その他：EBウイルス、サイトメガロウイルス、薬物性肝障害、自己免疫性肝炎など。
POINT
・急性肝炎の重症度評価には、肝臓の合成能を鋭敏に反映するプロトロンビン時間が最も重要である。 ・第Ⅶ因子は半減期が数時間と短いため、PTは肝予備能の低下をいち早く反映する。 ・発症8週以内にPT 40％以下またはPT-INR 1.5以上で急性肝不全と診断し、肝性脳症の昏睡度（Ⅱ度以上か否か）で昏睡型と非昏睡型に分ける。 ・AST・ALTの高さは肝細胞破壊の程度を示すが、重症度（肝予備能）の指標にはならない。