妻の面会はせん妄の敵か味方か―術後せん妄を生む要因を仕分けする

前提となる状態

77歳男性。α1遮断薬の関与が考えられる一過性意識障害で転倒し、右大腿骨頸部骨折に対して全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後3日目の深夜に、見当識障害（深夜に銀行へ行こうとする）、注意障害（静脈留置針が抜けても気にしない）、状況理解の低下（看護師の制止を聞かない）を伴う不穏行動が急に出現しており、術後せん妄（夜間せん妄）の状態である。認知症や統合失調症は数日のうちに急に生じるものではなく、術後数日での急性発症という経過はせん妄に合致する。

設問の考え方

本問は、このせん妄を引き起こした、あるいは後押しした要因に当たらないものを一つ選ぶ形式である。設問の「誘発因子」は、せん妄の発症にかかわる要因全般を指す広い意味で用いられている。 なお、せん妄の要因は学術的には、(1) 準備因子（高齢、脳の脆弱性など本人の素因）、(2) 直接因子（手術侵襲、薬剤、感染、代謝異常など脳機能を直接障害するもの）、(3) 狭義の誘発（促進）因子（環境変化、身体の不動化、不眠、感覚遮断、心理的ストレスなど）の三つに分けて整理されることが多い。この整理に当てはめると、手術（全身麻酔と手術侵襲）と睡眠導入薬は直接因子、持続輸液や尿道カテーテルによる不動化と、回復室から一般病床への移動による環境変化は狭義の誘発因子に当たる。いずれもせん妄を引き起こす方向に働くため、設問の言う広義の誘発因子に含まれる。 これに対し、日中の妻の来訪は、なじみのある人との交流によって見当識を保ち安心感を与えるものであり、せん妄を防ぐ方向に働く。したがって、誘発因子ではないのは妻の来訪である。

せん妄の要因の整理

国家試験の設問では、以下の要因をまとめて「誘発因子」と呼ぶことも多い。 ・準備因子: 高齢、認知症・脳血管障害の既往、重篤な身体疾患、アルコール多飲歴など。 ・直接因子: 手術・全身麻酔、感染症、脱水・電解質異常、低酸素血症、低血糖、肝不全・腎不全、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン作用をもつ薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など）、アルコール離脱。 ・狭義の誘発（促進）因子: 入院・転棟などの環境変化、身体拘束やルート類（点滴、カテーテル、ドレーン）による不動化、疼痛、不眠・睡眠覚醒リズムの乱れ、視覚・聴覚の低下（眼鏡・補聴器を外している）、便秘・尿閉、心理的ストレス。

せん妄の予防・非薬物的対応

・見当識を補う: 時計・カレンダーを置く、日時や場所を繰り返し伝える、家族の面会を促す、なじみの物を持ち込む。 ・睡眠覚醒リズムを整える: 日中は明るくして活動を促し、夜間は照明と騒音を抑える。 ・不動化を減らす: 不要なルート・カテーテルを早期に抜去し、早期離床を図る。 ・感覚を補う: 眼鏡や補聴器を使用する。 ・薬剤の見直し: ベンゾジアゼピン系薬や抗コリン薬をできるだけ避ける。 ・疼痛・脱水・便秘などを適切に管理する。

連問全体の流れ

本症例は、α1遮断薬による血圧低下が関与した一過性意識障害で転倒し、大腿骨頸部骨折から手術に至り、術後にせん妄を生じた経過である。高齢者では薬剤の副作用が転倒・骨折・入院・せん妄と連鎖しやすく、処方の見直しと入院中のせん妄予防がともに重要である。