深夜の「銀行に行く」―術後の高齢者に起きた混乱を読み解く

経過の整理

・77歳男性。α1遮断薬の関与が考えられる一過性意識障害で転倒し、右大腿骨頸部骨折のため入院3日目に全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。 ・術後は回復室から一般病床へ移動し、尿道カテーテルと持続輸液が留置されている。術後2日目の夜に不眠を訴え、睡眠導入薬が投与された。 ・入院前は日常生活が自立しており（要支援1）、認知症を示すような記載はない。 ・術後3日目の深夜に、ベッド上に起き上がり、静脈留置針が抜けてシーツが血液で汚れている。「銀行にお金を振り込みにいく」と言い、看護師の制止を聞かずに出かけようとする。

状態の読み取り

深夜に銀行へ行こうとしていることから、今がいつで自分がどこにいるのかがわかっていない（見当識障害）。点滴が抜けたことにも頓着せず、制止の言葉も理解できていないことから、注意の保持や状況理解が障害されている。これらは、意識が軽く曇った状態（意識混濁）に、興奮や不穏などの精神症状・行動異常が加わっていることを示している。

診断に至る考え方

症状は急性に（数時間〜数日で）出現し、夜間に目立っている。背景には、高齢、手術侵襲、緊急入院と病室の移動による環境変化、カテーテルや点滴による身体拘束感、睡眠導入薬の使用、不眠など、せん妄を起こしやすい要因が多数重なっている。入院前の生活は自立しており、急に出現した見当識障害と行動異常は認知症の経過としては説明しにくい。また、統合失調症などの精神病性障害は通常、高齢で初めて急に発症することは少なく、意識障害も伴わない。以上から、術後せん妄（夜間せん妄）と判断する。 設問は、この状態を精神医学的にどう表現するかを問うている。鑑別の鍵は「意識障害（意識混濁）の有無」と「急性発症・日内変動」である。

せん妄の特徴

・急性発症（数時間〜数日）で、1日のなかで症状が変動する（夜間に増悪しやすい）。 ・中核症状は注意の障害と意識の障害（軽度の意識混濁）。これに見当識障害、記憶障害、思考のまとまりのなさ、知覚の障害（幻視、錯視）が加わる。 ・睡眠覚醒リズムの障害を伴いやすい。 ・病型: 過活動型（興奮、不穏、点滴やカテーテルの自己抜去）、低活動型（ぼんやり、無気力。見逃されやすい）、混合型。

せん妄を起こす要因

・準備因子: 高齢、認知症、脳血管障害の既往など、脳の予備能を低下させる要因。本例では77歳、脳梗塞の既往がある。 ・直接因子: 手術侵襲、感染症、脱水・電解質異常、低酸素、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬など）。 ・誘発（促進）因子: 入院や転棟などの環境変化、身体拘束・ルート類による不動化、疼痛、不眠、感覚遮断（眼鏡・補聴器がない等）。

せん妄と認知症の違い

せん妄は急性発症・変動性・意識混濁を伴い、原因除去で多くは改善する。認知症は緩徐進行性で、意識は清明である。ただし認知症はせん妄の最大の危険因子であり、両者の合併も多い。

対応

原因となる身体疾患・薬剤を検索して除去・是正することが基本である。照明や時計・カレンダーで見当識を補う、家族の面会を促す、昼夜のリズムを整える、早期離床を図るなどの非薬物的対応が重要である。薬物療法が必要な場合は、ベンゾジアゼピン系薬は避け、少量の抗精神病薬などが用いられる。