「かぜ」が治らない発熱と新しい心雑音―大動脈弁の疣腫はどこへ飛ぶのか

所見の整理

・42歳女性、1週間続く発熱。感冒薬・解熱薬で改善しない（「かぜ」として扱われて見逃されやすいのは感染性心内膜炎の典型的な経過である）。 ・体温38.6℃、脈拍96/分、白血球17,300で桿状核球12％を含む好中球優位の増加（核の左方移動）、CRP上昇。細菌感染を強く示唆し、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準も満たす。 ・拡張期灌水様（拡張早期性）雑音：大動脈弁閉鎖不全症（AR）を示す雑音である。血圧98/42 mmHgと拡張期血圧が低く脈圧が大きい（56 mmHg）ことも、大動脈から左室への逆流を反映しARに合致する。 ・血小板12万とやや低下しているが、PTは保たれ、肝機能・腎機能は正常範囲である。 ・心エコー図では大動脈弁に付着する可動性の異常構造物、すなわち疣腫（疣贅、vegetation：弁に付着した細菌・血小板・フィブリンの塊）を認める。

診断へのプロセス

持続する発熱と炎症所見、新たに聴取される弁逆流性雑音、心エコー図での疣腫という組み合わせから、大動脈弁の感染性心内膜炎（IE）と考える。ARは、感染によって弁尖が破壊・穿孔されたことで生じたと解釈できる。確定には血液培養で起炎菌を証明することが必須であり、抗菌薬投与前に時間をおいて複数セット採取する（修正Duke診断基準では、血液培養陽性と心エコーでの心内膜病変が大基準である）。

設問の考え方

IEの合併症は、①弁破壊による心不全、②疣腫の遊離による塞栓症、③菌血症の持続に伴う転移性感染巣・免疫学的現象、に大別される。疣腫は左心系の大動脈弁にあるため、ちぎれた疣腫は大動脈から全身の動脈へ流れていく。大動脈弁から最初に分岐する主要血管の一つが頸動脈であり、脳は塞栓の好発部位である。脳塞栓症は後遺症や生命予後を大きく左右し、手術適応の判断にも関わるため、最も留意すべき合併症となる。

感染性心内膜炎（IE）の概要

心臓の弁膜・心内膜・大血管内膜に、細菌の集簇を含む疣腫を形成し、菌血症・塞栓症・心障害など多彩な症状を示す全身性の敗血症性疾患である。弁膜症や先天性心疾患による異常な血流ジェット、人工弁などの異物によって内膜が傷つき、そこに血小板とフィブリンからなる非細菌性血栓性心内膜炎（NBTE）ができ、一過性菌血症（歯科処置など）で菌が付着して発症すると考えられている。

起炎菌

自己弁の亜急性の経過では緑色レンサ球菌が、急性の経過や静注薬物使用者では黄色ブドウ球菌が代表的である。腸球菌、人工弁術後早期の表皮ブドウ球菌なども重要である。

診断

修正Duke診断基準が用いられる。大基準は、①典型的起炎菌による持続的な血液培養陽性、②心エコーでの心内膜病変（疣腫、膿瘍、人工弁の新たな離開）または新たな弁逆流、である。小基準には素因となる心疾患・静注薬物使用、38℃以上の発熱、血管現象（動脈塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、Janeway斑など）、免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子陽性）、大基準を満たさない微生物学的所見がある。疣腫の検出には経食道心エコーが経胸壁心エコーより感度が高い。

主な合併症

・心不全：弁破壊による急性の弁逆流（特にAR、MR）が原因で、IEの最も多い死因である。 ・塞栓症：左心系IEでは脳・脾・腎・冠動脈・四肢動脈、右心系IEでは肺。 ・感染性動脈瘤（脳動脈などに生じ、破裂すると頭蓋内出血）。 ・弁輪部膿瘍（房室ブロックの原因となる）。 ・免疫複合体による糸球体腎炎、脾腫。

治療

起炎菌に応じた殺菌的抗菌薬を大量・長期間（通常4〜6週）静注する。抗菌薬でコントロールできない心不全、感染、塞栓リスクの高い大きな疣腫などは外科手術の適応となる。