心尖部の汎収縮期雑音―逆流が教える「容量負荷」と「圧負荷」の分かれ道

所見の整理

・43歳女性。1か月前から労作時の息切れがある。心臓のポンプ機能が落ちているか、肺うっ血が起こっていることを示唆する症状である。 ・心尖部でLevine分類III/VI度の汎（全）収縮期雑音が聞こえる。汎収縮期雑音とは、I音の直後からII音まで、収縮期全体を通して続く雑音である。これは、収縮期の間ずっと、高圧の心腔から低圧の心腔へ血液が逆流していることを意味する。聴取部位が心尖部なので、まず僧帽弁逆流を考える。心室中隔欠損症や三尖弁逆流でも汎収縮期雑音は生じるが、その場合は胸骨左縁で最もよく聞こえる。 ・心エコー図（A）（B）では、左房と左室が拡大している。カラードプラでは、収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェットがみられる。

診断へのプロセス

心尖部の汎収縮期雑音と、心エコーで確認された収縮期の左室→左房逆流から、僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁逆流）と診断できる。比較的若い女性であることから、原因としては僧帽弁逸脱症（弁尖が収縮期に左房側へ反り返る変性疾患）が代表的に考えられる。ほかに、リウマチ性、感染性心内膜炎による弁破壊、腱索断裂なども原因となる。また、心筋梗塞・心筋症で左室が拡大し、それに伴って弁の閉鎖が不完全になる二次性（機能性）のものもある。

設問の考え方

本問では、僧帽弁閉鎖不全症の血行動態を理解しているかが問われている。弁膜症の負荷は、次の2種類に分けて考えるとよい。 ・圧負荷：狭い出口に逆らって血液を押し出すために、心腔内の圧が上がる負荷。 ・容量負荷：逆流などによって、心腔に入ってくる血液量が増える負荷。 僧帽弁閉鎖不全症では、収縮期に左室の血液の一部が左房へ逆流する。その結果、左房には肺静脈からの血液に加えて逆流血も流れ込み、左房の容量負荷が増す。拡張期には、この増えた血液がまとめて左室に戻ってくるため、左室にも容量負荷がかかる。つまり、左房・左室の両方に容量負荷がかかる病態である。

僧帽弁閉鎖不全症の病態生理

・収縮期に左室の血液の一部が左房へ逆流する。前方（大動脈）へ送り出される血液量が減るため、左室は拡張期に多くの血液を受け入れ、一回拍出量の総量を増やして代償する（Frank-Starling機序）。 ・慢性の場合は左房・左室が拡大して代償するため、長い間症状が出ないことがある。代償が破綻すると左室収縮能が低下し、左心不全に進行する。 ・左房圧の上昇は肺うっ血（労作時呼吸困難、起坐呼吸）の原因となる。進行すると肺高血圧、右心不全に至る。 ・左房拡大に伴って心房細動が起こりやすくなり、塞栓症の危険が高まる。

聴診所見

・心尖部の汎収縮期雑音。左腋窩へ放散する。 ・I音の減弱。 ・III音。左房から左室へ大量の血液が急速に流入することで生じる。 ・僧帽弁逸脱症では、収縮中期クリックと収縮後期雑音が特徴的である。

原因

・一次性（器質性）：僧帽弁逸脱症（粘液腫様変性。Marfan症候群などに伴うこともある）、リウマチ性、感染性心内膜炎、腱索断裂、乳頭筋断裂（急性心筋梗塞後）。 ・二次性（機能性）：拡張型心筋症や虚血性心疾患で左室が拡大・変形し、弁輪が拡大したり弁尖が左室側へ引っ張られたり（テザリング）して、弁が閉じなくなるもの。

治療

・心不全症状には、利尿薬や、血管拡張薬などの後負荷軽減療法を行う。心房細動を合併すれば抗凝固療法を行う。 ・高度の一次性僧帽弁閉鎖不全症で、症状があるもの、または左室機能低下・左室拡大が進んでいるものには手術を行う。可能であれば、人工弁置換術よりも弁形成術を優先する。 ・手術リスクが高い例では、経カテーテル僧帽弁接合不全修復術（クリップを用いるもの）が選択肢となる。

負荷様式の整理

・左室の圧負荷：大動脈弁狭窄症、高血圧、大動脈縮窄症。 ・左室の容量負荷：僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症、動脈管開存症。 ・左房の容量負荷：僧帽弁閉鎖不全症（心室中隔欠損症や動脈管開存症でも、肺血流が増えて左房への還流が増える）。 ・左房の圧負荷：僧帽弁狭窄症。 ・右室の容量負荷：心房中隔欠損症、三尖弁閉鎖不全症、肺動脈弁閉鎖不全症。