風邪のあとの胸痛、深呼吸でズキン―急性心膜炎はNSAIDsで炎症を鎮める

所見の整理

・50歳男性。数日前から感冒様症状が先行し、その後に左前胸部痛が出現した。 ・痛みは数時間持続し、深吸気時と仰臥位で増強する。深呼吸や体位によって心膜が引き伸ばされると増悪する胸痛は、心膜（または胸膜）由来の痛みの特徴である。急性心膜炎では、前かがみの座位で軽くなることが多い。 ・体温36.9℃、白血球8,900と全身の炎症反応は軽度だが、CRP 4.5 mg/dLと炎症は確かに存在する。 ・収縮期と拡張期の両方に聴こえる高調な音は、弁膜症の雑音ではなく、炎症を起こした心膜同士がこすれ合う心膜摩擦音と考えられる。 ・心電図では、特定の冠動脈支配に一致しない広範な誘導でのST上昇（下に凸の上昇）がみられ、急性心膜炎に典型的な所見である。 ・心エコー：左室拡大・壁運動異常はなく、左室後壁の背側にわずかなエコーフリースペース（心膜液の貯留）を認める。 ・胸部エックス線写真は正常で、肺炎・胸膜炎や気胸などの肺・胸膜疾患を示す所見はない。

鑑別と診断

数時間続く胸痛では、まず急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸といった致死的疾患を除外する。本症例は、壁運動異常がなく心電図のST上昇が広範で冠動脈の支配域と一致しないことから心筋梗塞らしくない。胸痛が体位・呼吸で変化すること、心膜摩擦音、広範なST上昇、少量の心膜液という所見がそろっており、感冒様症状に続いて発症したウイルス性（または特発性）の急性心膜炎と診断できる。

設問の考え方

急性心膜炎の多くはウイルス性または原因不明（特発性）で、自然に軽快することが多い。治療の中心は炎症と痛みを抑える対症療法であり、第一選択は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）である。現在のガイドラインでは、再発予防のためにNSAIDsへコルヒチンを併用することが推奨されている。降圧薬や血栓溶解薬は心膜炎の病態に働きかけるものではない。

急性心膜炎の原因

特発性（その多くは診断されないウイルス感染と考えられる）とウイルス性（コクサッキーB、エコーウイルスなど）が大半を占める。そのほか細菌性（化膿性）、結核性、心筋梗塞後（早期の心膜炎、後期のDressler症候群）、心臓手術後、悪性腫瘍の心膜転移、尿毒症、膠原病（SLE、関節リウマチ）、放射線治療後、外傷などがある。

診断

次の4項目のうち2項目以上で診断する（欧州心臓病学会ガイドライン）。 ①心膜性胸痛（吸気や臥位で増悪し、前傾座位で軽快する鋭い痛み） ②心膜摩擦音（収縮期・拡張期に聴こえる、ひっかくような高調音） ③心電図の広範なST上昇またはPR低下 ④新たな、または増加した心膜液 CRPなどの炎症マーカー上昇や、CT・MRIでの心膜の炎症所見は診断を支持する。

心電図の経時的変化

第1期：広範なST上昇（下に凸）とPR低下（aVRではST低下・PR上昇）→ 第2期：STが基線に戻りT波が平低化 → 第3期：広範なT波の陰転 → 第4期：正常化。心筋梗塞と異なり、異常Q波やST上昇に対応する鏡像的ST低下（aVR・V1以外）はみられない。

治療と経過

安静と、NSAIDs（アスピリン、イブプロフェン）＋コルヒチンが基本である。原因が特定できる場合（細菌性なら抗菌薬とドレナージ、結核性なら抗結核薬、尿毒症なら透析）はその治療を行う。多くは1〜2週間で改善し予後良好だが、再発を繰り返す例があり、まれに心タンポナーデや収縮性心膜炎（心膜の肥厚・癒着で心室の拡張が妨げられる状態）へ進展する。

風邪の後に胸痛をきたす疾患の見分け方

胸膜炎：呼吸で増悪する胸痛、胸部エックス線で胸水。心膜炎：体位・呼吸で変化する胸痛、心膜摩擦音、広範なST上昇。心筋炎：心筋逸脱酵素の上昇、心機能低下、不整脈・心不全を伴いうる。